Распространенность поражения и факторы риска у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей, направленных для хирургического вмешательства: гендерные особенности

Актуальность. Атеросклеротическое заболевание артерий нижних конечностей (АЗАНК), или атеросклероз периферических сосудов, поражает как мужчин, так и женщин. АЗАНК может сочетаться с поражением иных сосудистых регионов, что определяется как мультифокальный атеросклероз (МФА) и предполагает наиболее тяжелое течение заболевания и неблагоприятный прогноз больных. Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяет важность активной вторичной профилактики у пациентов с АЗАНК и МФА. Данные о частоте МФА, особенностях факторов риска (ФР) и их коррекции в зависимости от пола в литературе представлены ограниченно.

Цель исследования — изучение распространенности атеросклеротического поражения, ФР атеросклероза и степени их коррекции на догоспитальном этапе у мужчин и женщин с АЗАНК, направленных для хирургического лечения.

Материалы и методы. По данным историй болезни проанализированы результаты обследования 65 мужчин и 26 женщин, последовательно поступивших в отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России с января 2018 по январь 2019 года. У всех больных выполнены дуплексное сканирование (ДС), рентгеновская или КТ-ангиография артерий нижних конечностей, у 49 пациентов — коронарная ангиография, ДС или КТ-ангиография брахиоцефальных артерий (БЦА) — у 72 больных.

Результаты. Средний возраст мужчин и женщин значимо не различался. Из ФР наиболее часто встречались артериальная гипертензия и курение в настоящем или прошлом. Курение наблюдалось значимо реже у женщин. Данные о состоянии липидного обмена имелись у 62 больных (68 %), уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) был определен у 22 (24 %). Частота дислипидемии и сахарного диабета (СД) значимо не различалась в обеих группах больных, однако у 9 женщин без СД (50 %) обнаружена гипергликемия натощак. Целевой уровень ЛПНП достигнут лишь у 3 мужчин. Два и более ФР выявлялись у 87% больных, по количеству ФР группы мужчин и женщин не различались. Признаки поражения одного артериального бассейна были у 18% больных, двух бассейнов — у 48%, трех — у 28% без различий у мужчин и женщин (p > 0,05). В сочетании с АЗАНК у мужчин чаще, чем у женщин, выявлялось поражение коронарных артерий (КА) (p < 0,05), частота поражения БЦА значимо не различалась (p = 0,02). Женщины реже, хотя статистически не значимо, получали статины (69 % против 84 %), бета-адреноблокаторы (46% против 66%), антиагреганты (77% против 84,6%).

Выводы. Как мужчины, так и женщины, госпитализированные для хирургического лечения АЗАНК, имеют множественные ФР, сравнимые по частоте, за исключением курения. Независимо от пола, у большинства больных выявляются признаки МФА с преобладанием поражения КА у мужчин. Отсутствие значимых различий в количестве ФР и частоте МФА у мужчин и женщин может быть связано с наличием сопоставимых тяжелых клинических проявлений АЗАНК, определяющих показания к реваскуляризации нижних конечностей. Обследование пациентов проводится неполноценно: не у всех больных контролируется уровень холестерина и ЛПНП, у женщин с гипергликемией натощак не проводятся дополнительные исследования для исключения СД и предиабета. Выявлена отчетливая тенденция к менее активной вторичной профилактике у женщин.

1. Hirsch AT, Duval S. The global pandemic of peripheral artery disease. Lancet. 2013;382(9901):1312–1314.

2. Shu J, Santulli G. Update on peripheral artery disease: epidemiology and evidence-based facts. Atherosclerosis. 2018;275: 379–381. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2018.05.033

3. Popplewell MA, Fisher O, Benson RA, Garnham A. Atherosclerotic peripheral artery disease: the growing challenge to improve life and limb. Br J Cardiol. 2020;27(Suppl 1):S4–S8.

4. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329–1340.

5. Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg. 2007;45(6):1185–1191.

6. Vavra AK, Kibbe MR. Women and peripheral arterial disease. Womens Health (Lond). 2009;5(6):669–683.

7. Barochiner J, Aparicio LS, Waisman GD. Challenges associated with peripheral arterial disease in women. Vasc Health Risk Manag 2014;10:115–128.

8. Higgins P, Higgins A. Epidemiology of peripheral arterial disease in women. J Epidemiol. 2003;13(1):1–14.

9. Vouyouka AG, Egorova NN, Salloum A, Kleinman L, Marin M, Faries PL et al. Lessons learned from the analysis of gender effect on risk factors and procedural outcomes of lower extremity arterial disease. J Vasc Surg. 2010;52(5):1196–1202.

10. Teodorescu VJ, Vavra AK, Kibbe MR. Peripheral arterial disease in women. Vasc Surg. 2013;57(Suppl 4):18S-26S.

11. Smith GD, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The Whitehall Study. Circulation. 1990;82(6):1925–1931.

12. Hirsch AT, Allison MA, Gomes AS, Corriere MA, Duval S, Ershow AG et al. on behalf of the American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Clinical Cardiology, and Council on Epidemiology and Prevention. A call to action: women and peripheral artery disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(11):1449–1472.

13. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett DL et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1996;94(11):3026–3049.

14. Subherwal S, Patel MR, Kober L, Peterson ED, Bhatt DL, Gislason GH et al. Peripheral artery disease is a coronary heart disease risk equivalent among both men and women: results from a nationwide study. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(3):317–325.

15. Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R, Ohman EM, Röther J et al. for the REACH Registry Investigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. J Am Med Assoc. 2007;297(11):1197–1206.

16. van Kuijk JP, Flu WJ, Welten GMJM, Hoeks SE, Chonchol M, Vidakovic R et al. Long-term prognosis of patients with peripheral arterial disease with or without polyvascular atherosclerotic disease. Eur Heart J. 2010;31(8):992–999.

17. Paraskevas KI, Geroulakos G, Veith F.J, Mikhailidis DP. Multifocal arterial disease: clinical implications and management. Curr Opin Cardiol. 2020;35(4):412–416.

18. Сумин А.Н., Гайфулин Р.А., Безденежных А.В., Моськин М.Г., Корок Е.В., Карпович А.В. и др. Распространенность мультифокального атеросклероза в различных возрастных группах. Кардиология. 2012;52(6):28–34.

19. Бернс С. А., Зыкова Д. С., Шмидт Е. А., Юхно Е. С., Чувичкина О.В., Зыков М.В. и др. Клиническая и прогностическая значимость мультифокального атеросклероза у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Кардиология. 2012;52(7):4–8.

20. Бернс С. А., Зыкова Д. С., Зыков М. В., Шмидт Е. А., Юхно Е. С., Нагирняк О. А. и др. Роль мультифокального атеросклероза в реализации новых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в течение года после перенесенного острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Кардиология. 2013;53(8):15–23.

21. McBride CL, Akeroyd JM, Ramsey DJ, Nambi V, Nasir K, Michos ED et al. Statin prescription rates and their facility-level variation in patients with peripheral artery disease and ischemic cerebrovascular disease: Insights from the Department of Veterans Affairs. Vasc Med. 2018;23(3):232–240.

22. Berger JS, Ladapo JA. Underuse of prevention and lifestyle counseling in patients with peripheral artery disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69(18):2293–2300.

23. Marbach JA, Almufleh AS, So D, Chong AY. Peripheral artery disease: current diagnosis and management. Br J Cardiol. 2020;27(Suppl 1):S9–S14.

24. Sigvant B, Wiberg-Hedmanb K, Bergqvistc D, Rolandssond O, Wahlberg E. Risk factor profiles and use of cardiovascular drug prevention in women and men with peripheral arterial disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16(1):39–46.

25. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, Hirsch AT, Goto S, Mahoney EM et al. EACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. J Am Med Assoc. 2010;304(12):1350–1357.

26. Chi YW, Jaff MR. Optimal risk factor modification and medical management of the patient with peripheral arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71(4):475–489.

27. Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G, Berger JS, Baumgartner I, Held P et al. Ticagrelor versus clopidogrel in symptomatic peripheral artery disease. N Engl J Med. 2017;376(1):32–40.

28. American Diabetes Association, ADA. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018;41(Suppl 1):S86–S104.

29. McBride CL, Akeroyd JM, Ramsey DJ. Statin prescription rates and their facility-level variation in patients with peripheral artery disease and ischemic cerebrovascular disease: Insights from the Department of Veterans Affairs. Vasc Med. 2018;23(3):232–240.

30. Marbach JA, Almufleh AS, So D, Chong AY. Peripheral artery disease: current diagnosis and management. Br J Cardiol. 2020;27(Suppl 1):S9–S14.

31. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Sur. Circulation. 2006;113(11):463–654.

32. Nguyen L, Liles DR, Lin PH, Bush RL. Hormone replacement therapy and peripheral vascular disease in women. Vasc Endovascular Surg. 2004;38(6):547–56.

33. Bullen C. Impact of tobacco smoking and smoking cessation on cardiovascular risk and disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008;6(6):883–895.

34. Conen D, Everet BM, Kurth T, Creager MA, Buring JE, Ridke PM et al. Smoking, smoking cessation and risk of symptomatic peripheral artery disease in women: A Prospective Study. Ann Intern Med. 2011;154(11):719–726.

35. Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329–1340.

36. Gerhard M, Baum P, Raby KE. Peripheral artieral-vascular disease in women: prevalence, prognosis, and treatment. Cardiology. 1995;86(4):349–555.

37. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc. 1985;33(1):13–18.

38. Jousilahti P, Laatikainen T, Peltonen M, Borodulin K, Männistö S, Jula A et al. Primary prevention and risk factor reduction in coronary heart disease mortality among working aged men and women in eastern Finland over 40 years: population based observational study. Br Med J. 2016;352:i721.

39. Wildman RP, Muntner P, Chen J, Sutton-Tyrrell K, He J. Relation of inflammation to peripheral arterial disease in the national health and nutrition examination survey, 1999–2002. Am J Cardiol. 2005;96(11):1579–1583.

40. Maksimovic M, Vlajinac H, Radak D, Marinkovic J, Maksimovic J, Jorga J. Association of overweight and obesity with cardiovascular risk factors in patients with atherosclerotic diseases. J Med Biochem. 2020;39(2):215–223.

41. Song P, Rudan D, Zhu Y, Fowkes FJI, Rahimi K, Fowkes FGR et al. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis. Lancet Glob Health. 2019;7(8): e1020–e1030.

42. Панченко Е. П., Беленков Ю. Н. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH). Кардиология. 2008;48(2):17–24.

43. Панченко Е. П. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и подходы к их коррекции в начале XXI века (по материалам регистра REACH). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(6):91–94.

44. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2020;41(2):255–323.

45. Giannopoulos S, Armstrong EJ. Diabetes mellitus: an important risk factor for peripheral vascular disease. Exp Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(3):131–137. doi:10.1080/14779072.2020.1736562

46. Antoniou GA, Fisher RK, Georgiadis GS, Antoniou SA, Torella F. Statin therapy in lower limb peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis. Vascul Pharmacol. 2014;63(2): 79–87.

47. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, Eagle KA, Smith SC, Goto Sh et al. on Behalf of the REACH Registry Investigators. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J. 2014;35(41):2864–2872.

48. Dopheide J, Papac L, Schindewolf M, Baumgartner I, Drexel H. Poor attainment of lipid targets in patients with symptomatic peripheral artery disease. J Clin Lipid. 2018;12(3):711–717.

49. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL et al. REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factor in outpatient with atherothrombosis. J Am Med Assoc. 2006;295(2):180–189.

50. Gutierrez JA, Mulder H, Jones WS, Rockhold FW, Baumgartner I, Berger JS et al. Polyvascular disease and risk of major adverse cardiovascular events in peripheral artery disease: a Secondary Analysis of the EUCLID Trial. JAMA Netw Open. 2018;1(7):e185239.

51. Сумин А. Н., Корок Е. В., Райх О. И., Гайфулин Р. А., Безденежных А.В., Барбараш О.Л. Психосоматические и гендерные особенности мультифокального атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2014;76(2):74–80.

52. Duran NE, Duran I, Gürel E, Gündüz S, Göl G, Biteker M et al. Coronary artery disease in patients with peripheral artery disease. Heart Lung. 2010;39(2):116–20.

53. Hur DJ, Kizilgul M, Aung WW, Roussillon KC, Keeley EC. Frequency of coronary artery disease in patients undergoing peripheral artery disease surgery. Am J Cardiol. 2012;110(5): 736–40.

54. Gutierrez JA, Bhatt DL, Banerjee S, Glorioso TJ, Josey KP, Swaminathan RV et al. Risk of obstructive coronary artery disease and major adverse cardiac events in patients with noncoronary atherosclerosis: Insights from the Veterans Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking (CART) Program. Am Heart J. 2019;213:47–56.

55. Mostaza JM, González-Juanatey JR, Castillo J, Lahoz C, Fernández Villaverde JM, Maestro-Saavedra FJ. Prevalence of carotid stenosis and silent myocardial ischemia in asymptomatic subjects with a low ankle-brachial index. J Vasc Surg. 2009;49(1):104–108.

56. Jahromi AS, Clase CM, Maggisano R, Bailey R, Safar HA, Cinà CS. Progression of internal carotid artery stenosis in patients with peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg. 2009;50(2):292–298.

57. den Brok MG, Kuhrij LS, Roozenbeek B, van der Lugt A, Hilkens PH, Dippel DW et al. Prevalence and risk factors of symptomatic carotid stenosis in patients with recent transient ischaemic attack or ischaemic stroke in the Netherlands. Eur Stroke J. 2020;5(3):271–277.

58. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML EL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763–816.

59. Marbach JA, Almufleh AS, So D, Chong AY. Peripheral artery disease: current diagnosis and management. Br J Cardiol. 2020;27(Suppl 1): S9–S 14.

60. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano Ch et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.

61. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl S): S 5–67.

62. Cheanvechai V, Harthun NL, Graham LM, Freischlag JA, Gahtan V. Incidence of peripheral vascular disease in women: is it different from that in men? J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 127(2):314–317.

63. Сумин А.Н., Косова М.А., Медведева Ю.Д., Щеглова А.В., Макаров С.А., Артамонова Г. В. и др. Амбулаторное наблюдение больных атеросклерозом нижних конечностей с позиции кардиолога. Российский кардиологический журнал. 2016;12(140):58–63.