Preview

Артериальная гипертензия

Расширенный поиск
Том 25, № 6 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18705/1607-419X-2019-25-6

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

584-603 34
Аннотация
Новые рекомендации, представленные на ежегодном конгрессе Европейского кардиологического общества в 2019 году, расширили или по ряду позиций изменили наши представления о ведении больных с предполагаемой и верифицированной острой тромбоэмболией легочной артерии. В рекомендациях широко освещаются вопросы стратификации риска, стратегия лечения в острой фазе заболевания с учетом прогностических критериев и гемодинамической стабильности пациента, длительность и режим антикоагулянтной терапии для предупреждения рецидива заболевания, ведение пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии на фоне онкологических заболеваний и во время беременности, а также подходы к ранней диагностике и ведению больных с посттромбоэмболическим синдромом. В настоящем обзоре эксперты Российского кардиологического и респираторного обществ обсудят основные изменения в рекомендациях по острой тромбоэмболии легочной артерии и остановятся на спорных вопросах.

СТРАНИЦА СОМНОЛОГА

604-612 15
Аннотация

Самыми распространенными методами диагностики нарушений дыхания во сне являются полисомнография (ПСГ) и кардиореспираторное (респираторное) мониторирование (КРМ) сна. ПСГ с момента создания занимает место «золотого» стандарта диагностики дыхательных событий во сне. В настоящее время КРМ во время сна получает все более широкое распространение как диагностический метод с минимальным набором параметров для определения дыхательных событий во сне. Использование КРМ обусловлено двумя причинами: возросшей потребностью в инструментальном обследовании из-за широкого распространения нарушений дыхания в популяции и условиями применения метода (простота использования, необязательность наличия лаборатории сна, более низкая себестоимость). Однако не у всех пациентов метод даст приемлемый результат. Потенциальными ограничениями являются отсутствие регистрации сна (информации о структуре сна и реакции на нарушения дыхания), контроля за исследованием со стороны медицинского персонала и нередко — датчика положения тела. Эти факторы влияют на оценку степени тяжести болезни и верификацию определенных форм заболевания. В настоящее время сформировались новые методы скрининга апноэ во время сна, основанные на современных инновационных технологиях и доступные в практической медицине. К ним нужно отнести определение наличия дыхательных событий по холтеровскому мониторированию электрокардиограммы во время сна, распознавание храпа и остановок дыхания во сне по аудиометрической записи сигнала и определение наличия апноэ по движениям во время сна (актиграфии).

613-621 9
Аннотация
Респираторные нарушения, обусловленные синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), увеличивают риск развития сосудистых заболеваний органа зрения. Сопутствующие СОАС гипоксия, гиперкапния, эндотелиальная дисфункция способствуют локальному нарушению фибринолиза, вызывают гиперкоагуляцию и вазоспазм, создавая условия для возникновения окклюзий как вен сетчатки, так и задних цилиарных артерий. У 91,5 % пациентов с окклюзией вен сетчатки и у 75 % пациентов с неартериитной формой передней ишемической нейрооптикопатии выявляется СОАС средней и тяжелой степени. Своевременные диагностика и лечение СОАС являются профилактикой развития острой сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва.

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

622-629 11
Аннотация

Цель исследования — изучить влияние терапии эмпаглифлозином и вилдаглиптином в течение 24 недель на параметры эндотелиальной функции и сосудистой жесткости у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2) без предшествующих сердечно-сосудистых событий. Материалы и методы. Обследовано 34 больных СД2 без предшествующих сердечно-сосудистых событий, которым инициирована терапия эмпаглифлозином, и 11 больных СД2, которые получали вилдаглиптин. Исходно и через 24 недели терапии проводилась оценка антропометрических параметров, индекса реактивной гиперемии (RHI) для оценки эндотелиальной функции, сосудистой жесткости, параметров центрального давления, ультразвукового исследования сонных артерий, а также оценка индекса массы миокарда левого желудочка методом эхокардиографии. Проведена оценка влияния эмпаглифлозина и вилдаглиптина на динамику структурнофункциональных параметров сосудистой стенки. Результаты. Через 24 недели терапии сахароснижающими препаратами отмечено статистически значимое увеличение RHI в группе эмпаглифлозина (р < 0,05) в отличие от группы вилдаглиптина. Заключение. Эмпаглифлозин обладает специфической способностью улучшать эндотелиальную функцию.

630-638 6
Аннотация
Все больше данных свидетельствует о наличии взаимосвязи между ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) и параметрами кальциевого обмена. Вероятно, субклинические изменения активности отдельных компонентов РААС могут являться предикторами поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Цель исследования — изучить активность компонентов РААС и параметры кальциевого обмена у пациентов с манифестным ПГПТ и нормотонией в до- и раннем послеоперационном периодах. Материалы и методы. Проведено проспективное несравнительное исследование 35 пациентов с верифицированным диагнозом ПГПТ без сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний и значимых факторов риска их развития, а также на фоне отсутствия приема препаратов, влияющих на кальциевый обмен и РААС. Всем пациентам на дооперационном этапе и на третьи сутки после паратиреоидэктомии были исследованы основные биохимические и гормональные показатели кальциевого обмена, а также параметры РААС. Результаты. У пациентов с ПГПТ и нормотонией корреляций уровней паратгормона и сывороточного кальция с показателями РААС как в до-, так и в послеоперационном периоде не выявлено, однако на 3-и сутки после успешной паратиреоидэктомии продемонстрировано снижение концентрации альдостерона сыворотки (p = 0,004). Заключение. Для уточнения взаимосвязей компонентов кальциевого обмена и РААС и выявления возможных предикторов развития сердечно-сосудистой патологии при ПГПТ необходимо проведение дальнейших крупных исследований с продолжительным периодом наблюдения пациентов.
639-652 16
Аннотация
Актуальность. Метаболический синдром (МС) — патологическое состояние, которое характеризуется абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью (ИР), артериальной гипертензией (АГ) и дислипидемией (ДЛП). МС способствует развитию сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца, инсульта и других сердечно-сосудистых событий. В настоящее время уделяется большое внимание изучению факторов, лежащих в основе его развития, в том числе гормонов, вовлеченных в жировой метаболизм. Изучение изменения уровня гормонов, оказывающих влияние на метаболизм жировой ткани при МС, а также исследование взаимосвязей этих изменений с различными компонентами МС необходимы для разработки эффективных методов его лечения. Целью нашего исследования стало изучение взаимосвязи различных компонентов МС с уровнем гормонов, влияющих на метаболизм жировой ткани у пациентов, страдающих ожирением. Материалы и методы. В исследование было включено 88 пациентов с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2 ) (26 мужчин; 62 женщины), cредний возраст 42,0 ± 11,2 года, средняя масса тела 109,7 ± 25,1 кг, ИМТ = 37,9 ± 6,2 кг/м2 , у 60 пациентов выявлена ДЛП, у 12 пациентов зафиксировано нарушение углеводного обмена в виде нарушения толерантности к глюкозе по результатам перорального глюкозотолерантного теста, у 22 пациентов диагностирована АГ. Всем пациентам была выполнена оценка уровня гормонов, вовлеченных в регуляцию жирового метаболизма (глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1), глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП), грелин, лептин, адипонектин), липидограммы (общий холестерин (ХС), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности, триглицериды (ТГ)), глюкозы венозной плазмы натощак, инсулина, рассчитан индекс НОМА-ИР. Результаты. Уровни лептина и ГПП-1 были повышены при МС по сравнению со здоровыми людьми, а уровни грелина, адипонектина и ГИП снижены. У женщин отмечались более значимое повышение лептина и менее выраженное снижение грелина, чем у мужчин. ИМТ был положительно взаимосвязан с уровнем инсулина, лептина, индексом НОМА-ИР и отрицательно с уровнем грелина. Окружность талии (ОТ) как основной антропометрический параметр, ассоциированный с висцеральным ожирением, положительно коррелировала с уровнем инсулина и индексом НОМА-ИР и отрицательно — с уровнем грелина и адипонектина. Уровень грелина был в наибольшей степени связан с уровнем глюкозы, а диастолическое артериальное давление (АД) было взаимосвязано с уровнем ГИП. Выводы. В настоящем исследовании подтверждены ранее установленные взаимосвязи ИМТ и ОТ с выраженностью ИР (повышение уровня инсулина и индекса НОМА-ИР), лептинорезистентности (повышение уровня лептина) и развитием дефицита адипонектина. Динамика адипонектина и грелина в большей степени была взаимосвязана с висцеральным типом ожирения. Достаточно новыми и требующими дальнейшего изучения явились установленные взаимосвязи уровней ГИП и грелина и взаимосвязь ГИП с уровнем диастолического АД.
653-664 10
Аннотация
Введение. Ультразвуковая оценка систолической деформации миокарда применяется для оценки контрактильности миокарда и идентификации ранних стадий сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса желудочков. Показано, что при артериальной гипертензии (АГ) с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) происходит снижение продольной деформации миокарда ЛЖ, однако эти результаты получены в группах пациентов c клинически манифестной АГ. Данные об изменениях систолической продольной деформации ЛЖ при АГ в общей популяции единичны и противоречивы. Цель исследования — оценить ассоциации пиковой систолической глобальной продольной деформации (global longitudinal strain, GLS) и скорости деформации (global strain rate, GSR) миокарда ЛЖ с повышенным и контролируемым артериальным давлением (АД) в популяционной выборке старше 55 лет. Материалы и методы. Кросс-секционное исследование базировалось на популяционной когорте (HAPIEE, Новосибирск). В случайной выборке (n = 416, 55–84 лет) при эхокардиографии оценены параметры GLS и GSR ЛЖ методом speckle tracking. Для статистического анализа применяли мультивариантные модели ANOVA. Результаты. Распространенность АГ в обследованной выборке составила 78,9 %. Средние значения GLS составили –18,7 ± 3,79 % (Me –18,9 %) и были ниже у мужчин (–18,2 ± 3,85 %) по сравнению с женщинами (–19,2 ± 3,66 %); p = 0,005. Средний показатель GSR составил –0,84 ± 0,17 s–1 и не различался по полу. У лиц с АГ абсолютная величина GLS была ниже, чем у нормотензивных лиц: –18,5 ± 3,73 % против –19,9 ± 3,46 %, p = 0,003; различие сохранялось независимо от возраста, пола и индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ, p = 0,011, но нивелировалось при включении в модель индекса массы тела (ИМТ). Среди лиц с АГ наиболее низкий GLS был в группе «неэффективно леченных» и достоверно ниже, чем в нормотензивной группе независимо от возраста, пола и ИММ ЛЖ (p = 0,008). У лиц с АГ абсолютная величина GSR также была ниже, чем у лиц с нормотензией: –0,83 ± 0,17 с–1 против –0,90 ± 0,17 с–1 , p < 0,001; различие сохранялось в мультивариантных моделях. Наиболее низкий показатель GSR также выявлен в группе «неэффективно леченных» и был ниже, чем в нормотензивной группе независимо от пола, возраста, ИМТ и ИММ ЛЖ (p = 0,017; 0,002). Средние значения фракции выброса ЛЖ (Simpson) во всех группах были выше 50 % без значимых межгрупповых различий (p = 0,904). Заключение. В обследованной популяционной выборке выявлена ассоциация параметров систолической глобальной продольной деформации и скорости деформации ЛЖ с наличием АГ, однако связь GLS с АГ существенно зависела от вклада массы тела. Среди гипертензивных лиц наиболее низкие показатели GLS и GSR, так же, как и выраженность гипертрофии ЛЖ, получены у «неэффективно леченных», что может отражать начальное снижение систолической функции ЛЖ при недостаточном контроле АД у лиц с АГ.
665-673 10
Аннотация
Цель исследования — проанализировать влияние гемодинамических и метаболических показателей, а также приверженности к терапии у больных артериальной гипертензией (АГ) 1-й степени на прогноз заболевания. Материалы и методы. 67 больных АГ 1-й степени были обследованы дважды со средним интервалом 71,3 ± 10,5 месяца. Во время начального и заключительного обследования измеряли офисное артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), рассчитывали индекс массы тела, проводили суточное мониторирование АД. Первичное обследование включало определение общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов и сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР); проведение глюкозотолерантного теста с одновременным измерением концентрации инсулина и глюкозы. Во время повторного визита с помощью структурированных опросников выявляли изменения стиля жизни, изучали приверженность больных к лечению. При повторном обследовании была выделена группа пациентов с отрицательной динамикой заболевания, в которую вошли 11 больных АГ 1-й степени: 5 пациентов c повышением уровней АД, 3 пациента с инфарктом миокарда, 2 пациента с прогрессированием стенокардии, 1 случай внезапной смерти. Результаты. При проведении теста толерантности к глюкозе концентрация инсулина была существенно выше у пациентов с отрицательной динамикой заболевания в дальнейшем. Исходная ЧСС натощак и постпрандиально превышала 80 ударов в минуту преимущественно у больных, у которых при проспективном наблюдении было зафиксировано повышение АД или развитие осложнений (91 % против 21 %, p < 0,001). Прогрессирование заболевания и развитие осложнений выявлены лишь в случае сочетания исходно повышенной ЧСС и высокого (очень высокого) сердечно-сосудистого риска. Только у обследованных с очень высоким риском зарегистрированы основные сердечно-сосудистые события — прогрессирование стенокардии, развитие острого инфаркта миокарда и внезапная смерть. Низкая приверженность к терапии существенно ухудшала прогноз при АГ 1-й степени: большинство (80 %) больных с отрицательной динамикой заболевания нерегулярно принимали антигипертензивные препараты. 60 % пациентов с негативным прогнозом снизили интенсивность регулярных физических нагрузок. Рост регулярных физических нагрузок наблюдался только у пациентов с содержанием СЭФР в крови более 200 пг/мл. Заключение. ЧСС более 80 ударов в минуту оказывает неблагоприятное влияние на прогноз у больных АГ 1-й степени с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском. Прогрессирование заболевания и развитие осложнений чаще наблюдаются у пациентов, нерегулярно принимающих антигипертензивные препараты и/или снизивших уровень физических нагрузок.

ОБЗОР

674-681 12
Аннотация

Возможность развития заболеваний внутренних органов в результате повреждения головного мозга впервые описана более ста лет назад, однако роль острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в развитии ренальной дисфункции изучена недостаточно. До 25 % больных с субарахноидальным кровоизлиянием и ЧМТ в течение первых 7 дней от начала заболевания страдают от развития острого повреждения почек (ОПП). К другим важным проявлениям цереброренальных нарушений можно отнести формирование центрального сольтеряющего синдрома и синдрома неадекватной секреции вазопрессина, проявляющихся гипонатриемией, но различными в патогенетических аспектах и клинической тактике. Помимо этого, пациенты с обширными поражениями головного мозга характеризуются гиперсимпатикотонией с высвобождением провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и интерферон γ (ИФНγ), что также вносит свой вклад в развитие ОПП. Изучение особенностей проявления церебро-ренального синдрома на фоне остро развившейся церебральной патологии способствует своевременной диагностике данного осложнения, определению лечебно-диагностической тактики (осторожное и ограниченное использование нефротоксических антимикробных препаратов, осмотических диуретиков и внутривенного контрастирования при нейровизуализации) и прогноза заболевания.

682-692 10
Аннотация
Артериальная гипертензия (АГ) и пародонтит являются одними из самых распространенных неинфекционных болезней в мире. Значимость АГ как ключевого фактора кардиоваскулярного риска неоспоримо доказана. В последние годы влияние на сердечно-сосудистый риск показано и для пародонтита. Однако связь этих двух заболеваний между собой остается предметом дискуссии, так же, как и степень воздействия одного заболевания на другое. Целью написания данного обзора были изучение и систематизация имеющихся в литературе сведений об ассоциации между АГ и пародонтитом и рассмотрение возможных механизмов, объясняющих эту связь. На основании проведенного анализа литературы было показано, что АГ и пародонтит формируют между собой истинно коморбидные ассоциации. Связь между ними сохраняет свою значимость даже после учета наиболее существенных вмешивающихся факторов. Модификаторами этой связи являются возраст больных и активность пародонтального воспаления. Ключевыми механизмами, опосредующими формирование ассоциации между АГ и пародонтитом, являются воспаление и окислительный стресс, вызывающие ухудшение структурно-функциональных свойств артериальных сосудов. С другой стороны, гемодинамические нарушения, вызванные АГ, могут вызывать костное и сосудистое ремоделирование пародонта, способствуя возникновению и поддержанию локального воспаления. Оценке влияния пародонтологического лечения на уровень артериального давления (АД) посвящено небольшое количество исследований, но полученные в них результаты свидетельствуют о том, что включение обследования пародонта и, при необходимости, лечения в алгоритм наблюдения пациентов с гипертонической болезнью может улучшить степень контроля АД. Оценка влияния лечения заболеваний пародонта на индивидуальный и популяционный профиль кардиоваскулярного риска может стать перспективным направлением научных исследований.

РЕКОМЕНДАЦИИ

693-699 19
Аннотация

В связи с высокой распространенностью предиабета, превышающей частоту сахарного диабета 2-го типа, наличие четких алгоритмов выявления и ведения пациентов с этой патологией является важнейшей задачей в работе врачей различных специальностей — терапевтов, кардиологов, врачей общей практики. Показано, что начало профилактических мероприятий на этапе предиабета позволяет получить наибольший эффект от их внедрения и обеспечить предотвращение или замедление развития сахарного диабета 2-го типа, его микро- и макрососудистых осложнений, отсрочить развитие сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний опорно-двигательного аппарата и неалкогольной жировой болезни печени. Эти мероприятия должны осуществляться на этапе первичной медицинской помощи. В данной резолюции экспертами предложен алгоритм диагностики и лечения предиабета.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-419X (Print)
ISSN 2411-8524 (Online)