Анализ структуры лекарственных назначений у пациентов с артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий в условиях коморбидности и их соответствие критериям STOPP/START

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) часто сочетается с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), является одним из ведущих модифицируемых факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний, фибрилляции предсердий (ФП), хронической болезни почек (ХБП), а прогрессирование почечной дисфункции служит мощным предиктором дебюта ФП у пациентов с повышенным артериальным давлением. Нерациональное назначение лекарственных средств (ЛС) является ФР нежелательных лекарственных реакций, что особенно значимо для пожилых пациентов и ведет к повышению риска неблагоприятных клинических исходов.

Цель исследования — проанализировать соответствие фармакотерапии критериям STOPP/START у коморбидных пациентов пожилого возраста с АГ и сочетанными СД2, ХБП и ФП, находящихся на лечении в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы. Включены данные историй болезни 1600 пациентов в возрасте ≥ 65 лет с АГ и/или ФП, поступивших в многопрофильные стационары г. Москвы в период с 1 июля 2018 года по 30 июня 2019 года. Пациенты были разделены на две группы — (1) АГ в сочетании с ФП (n = 822, женщины — 73%, медиана возраста 87 [79; 90]) и (2) контрольную группу (n = 778, женщины — 79,9%, медиана возраста 78 [71; 85]) Оценка назначения ЛС производилась по STOPP/START критериям.

Результаты. Количество пациентов, которым не были назначены рекомендованные лекарственные препараты, было статистически значимо (p < 0,001) выше в группе АГ + ФП (785 человек, 95,5%) по сравнению с контрольной группой (623 человека, 80,1%). Количество пациентов, которым были назначены потенциально не рекомендованные ЛС, аналогично было статистически значимо (p < 0,001) выше в группе АГ + ФП (439, 53,4%) по сравнению с контрольной группой (328, 42,2%). Наиболее часто встречавшимися START критериями являлись: 1) статины при документированной истории коронарного, церебрального или периферического сосудистого заболевания (в группе АГ + ФП — 672, 81,8% от количества пациентов в группе; в контрольной группе — 464, 59,6%; p < 0,001); 2) клопидогрел у пациентов с ишемическим инсультом или заболеванием периферических сосудов в анамнезе (cсоответственно 324, 39,4% и 237, 30,5%; p < 0,001); 3) варфарин/прямые оральные антикоагулянты при ФП (в группе АГ + ФП — 294, 35,8%). Наиболее часто встречавшимися STOPP критериями являлись: 1) препараты, способные усилить запор при хроническом запоре, если имеется более подходящая альтернатива (в группе АГ + ФП —160, 19,5% от количества пациентов в группе; в контрольной группе — 47,6%; p < 0,001); 2) ЛС с антихолинергической активностью при хроническом запоре (соответственно 111, 13,5% и 74, 9,5%; р = 0,013); 3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II у пациентов с гиперкалиемией (соответственно, 26, 3,2% и 94, 12,1%; р < 0,001). Сходные результаты были получены при анализе подгрупп АГ + ФП с сопутствующим СД2, ХБП и без таковых.

Выводы. Полученные результаты диктуют необходимость оптимизации фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ и сочетанными заболеваниями в условиях стационара. На практике чаще встречаются START критерии, а не STOPP; то есть в реальности чаще не производится назначения необходимых ЛС там, где они показаны, и относительно редко назначаются препараты с неблагоприятным профилем безопасности у пациентов пожилого и старческого возраста.

1. Oliveros E, Patel H, Kyung S, Fugar S, Goldberg A, Madan N et al. Hypertension in older adults: assessment, management, and challenges. Clin Cardiol. 2020;43(2):99–107. doi:10.1002/clc.23303

2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):29–322. doi:10.1161/CIR.0000000000000152

3. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. JAMA. 2005;294(4):466–472. doi:10.1001/jama.294.4.466

4. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103(9):1245–1249. doi:10.1161/01.cir.103.9.1245

5. National Bureau of Statistics. National data 2019. [Internet] [cited 2021 Jun 9] Available from: http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01

6. Chin YR, Lee IS, Lee HY. Effects of hypertension, diabetes, and/or cardiovascular disease on health-related quality of life in elderly Korean individuals: a population-based cross-sectional survey. Asian Nurs Res (Korean Soc Nurs Sci). 2014;8(4):267–273. doi:10.1016/j.anr.2014.10.002

7. van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers JF, Roos S, Knottnerus JA. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol. 1998;51(5):367–375. doi:10.1016/s0895-4356(97)00306-5

8. Fan ZY, Yang Y, Zhang CH, Yin RY, Tang L, Zhang F. Prevalence and patterns of comorbidity among middle-aged and elderly people in China: a Cross-Sectional Study Based on CHARLS Data. Int J Gen Med. 2021;14:1449–1455. doi:10.2147/IJGM.S309783

9. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава Российской федерации: клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых». Год утверждения 2020. [Internet] [cited 2021 Jun 9] Available from http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687

10. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава Российской федерации: клинические рекомендации «Сахарный диабет 2-го типа». Год утверждения 2019 [Internet] [cited 2021 Jun 9] Available from https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290_1.

11. Akalu Y, Belsti Y. Hypertension and its associated factors among type 2 diabetes mellitus patients at Debre Tabor General Hospital, Northwest Ethiopia. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020;13:1621–1631. doi: 10.2147/DMSO.S254537

12. Dan GA, Badila E, Weiss E, Laroche C, Boriani G, Dan A et al. Arterial hypertension in patients with atrial fibrillation in Europe: a report from the EURObservational Research Programme pilot survey on atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2018;254:136–141. doi:10.1016/j.ijcard.2017.10.092

13. Alexander N, Matsushita K, Sang Y, Ballew S, Mahmoodi BK, Astor BC et al. Kidney measures with diabetes and hypertension on cardiovascular disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am J Nephrol. 2015;41(4–5):409–417. doi:10.1159/000433450

14. Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5– 66. doi:10.15829/1728-8800-2019-1-5-66

15. Cычев Д.А. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения. 2-издание. СПб.: ЦОП «Профессия»; 2018. 272 с.

16. Mangin D, Bahat G, Golomb BA, Mallery LH, Moorhouse P, Onder G et al. International Group for Reducing Inappropriate Medication Use & Polypharmacy (IGRIMUP): position statement and 10 recommendations for action. Drugs Aging. 2018;35(7):575–587. doi:10.1007/s40266-018-0554-2

17. O’Connor J, Adabavazeh B, Choi H, Khan A, Shah S, Shah S. Use of the STOPP and START criteria to address polypharmacy for elderly patients in University Hospital Lewisham Clinical Decisions Unit. Hong Kong J Emergency Med. 2021;28(2):79–84. doi:10.1177/1024907919849358

18. Gallagher P, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing. 2008;37(6):673–679. doi:10.1093/ageing/afn197

19. NICE Medicines and Prescribing Centre (UK). Medicines Optimisation: The safe and effective use of medicines to enable the best possible outcomes. Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); March 2015.

20. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213–218. doi:10.1093/ageing/afu145

21. Ривкин В.Л. Хронические запоры. Медицинский совет. 2013;(10):76–80. [Rivkin VL. Chronic constipation. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2013;(10):76–80. In Russian]. doi:10.21518/2079-701X2013-10-76-80

22. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Полуэктова Е.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(3):75–83. doi:10.22416/1382-4376-2017-27-3-75-83

23. Лазебник Л.Б., Прилепская С.И., Барышников Е.Н., Парфенов А.И., Косачева Т.Н. Распространенность и факторы риска запоров у взрослого населения Москвы (по данным популяционного исследования «МУЗА». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011;(3):68–73

24. Towers AL, Burgio KL, Locher JL, Merkel IS, Safaeian M, Wald A. Constipation in the elderly: influence of dietary, psychological, and physiological factors. J Am Geriatr Soc. 1994;42(7):701–706. doi:10.1111/j.1532-5415.1994.tb06527.x

25. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci. 1993;38(9):1569–1580. doi:10.1007/BF01303162

26. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Год утверждения: 2020. [Internet] [cited 2021 Jun 9] Available from: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1.

27. Hollander-Rodriguez JC, Calvert JF Jr. Hyperkalemia. Am Fam Physician. 2006;73(2):283–290.

28. Кочетков А.И., Де В.А., Воеводина Н.Ю., Чачиашвили М.В., Гришина А.В., Остроумова О.Д. Аспекты практического применения STOPP/START критериев у пациентов старшей возрастной группы с сахарным диабетом 2-го типа и эссенциальной артериальной гипертензией в эндокринологическом отделении многопрофильного стационара. Артериальная гипертензия. 2019;25(3):214–224 doi:10.18705/1607-419X2019-25-3-214-224/

29. Abdelhafiz AH, Rodríguez-Mañas L, Morley JE, SinclairAJ. Hypoglycemia in older people—a less well recognized risk factor for frailty. Aging Disease. 2015;6(2):156–167. doi:10.14336/AD.2014.0330

30. Goto А, Arah ОА, Goto М, Terauchi Y, Noda M. Severe hypoglycaemia and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis with bias analysis. BMJ. 2013;347:f4533. doi:10.1136/bmj.f4533

31. The Scandinavian Simvastatin Survival Study group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344(8934):1383–1389. doi:10.1016/S0140-6736(94)90566-5

32. Frank MS, Marc AP, Lemuel AM, Jean LR, John DR, Thomas GC et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med. 1996;335(14):1001–1009. doi:10.1056/NEJM199610033351401

33. La Rosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear Ch, Barter P, Fruchart J-Ch et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352(14):1425–1435. doi:10.1056/NEJMoa050461

34. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360(9326):7–22. doi:10.1016/S0140-6736(02)09327-3

35. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца». Год утверждения: 2020 [Internet] [cited 2022 Jun 9] Available from: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/155_1.

36. Рекомендации ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;(8):164–221. doi:10.15829/1560-4071-2018-8-164-221

37. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999– 3058. doi:10.1093/eurheartj/ehw272

38. Aung PP, Maxwell HG, Jepson RG, Price JF, Leng GC. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2007(4):CD 000123. doi:10.1002/14651858.CD000123.pub2

39. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, Eagle KA, Smith S Jr, Goto S et al. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the REACH registry. Eur Heart J. 2014;3(41):2864–2872. doi:10.1093/eurheartj/ehu080

40. Harker LA, Boissel JP, Pilgrim AJ, Gent M. Comparative safety and tolerability of clopidogrel and aspirin: results from CAPRIE. CAPRIE Steering Committee and Investigators. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Drug Saf. 1999;21(4):325–335. doi:10.2165/00002018-199921040-00007

41. Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1982–1988. doi:10.1016/j.jacc.2007.03.025

42. Wang TH, Bhatt DL, Fox KA, Steinhubl SR, Brennan DM, Hacke W et al. An analysis of mortality rates with dual–antiplatelet therapy in the primary prevention population of the CHARISMA trial. Eur Heart J. 2007;28(18):2200–2207. doi:10.1093/eurheartj/ehm274

43. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых». Год утверждения: 2020. [Internet] [cited 2022 Jul 24] Available from: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/382_1.

44. Mant JW, Richards SH, Hobbs FD, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E et al. Midlands Research Consortium of General Practice. Protocol for Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study (BAFTA): a randomized controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in the management of atrial fibrillation in an elderly primary care population [ISRCTN89345269]. BMC Cardiovasc Disord. 2003;(3):9. doi:10.1186/1471-2261-3-9

45. Medicare Amin A, Keshishian A, Dina O, Dhamane A, Nadkarni A, Carda E et al. Comparative clinical outcomes between direct oral anticoagulants and warfarin among elderly patients with non-valvular atrial fibrillation in the CMS medicare population. J Thromb Thrombolysis. 2019;48(2):240–249. doi:10.1007/s11239-019-01838-5

46. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893–2962. doi:10.1093/eurheartj/ehw210

47. Talajic M, Khairy P, Levesque S, Connolly SJ, Dorian P, Dubuc M et al. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2010;55(17):1796–1802. doi:10.1016/j.jacc.2010.01.023

48. Мельниченко Г. А., Белая Ж. Е., Рожинская Л. Я., Торопцова Н.В., Алексеева Л. И., Бирюкова Е.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017;63(6):392–426 doi:10.14341/probl2017636392-426

49. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Остеопороз — от редкого симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии XX–XXI века. Проблемы эндокринологии. 2011;57(1):35–45 doi:10.14341/probl201157135-45