Алгоритм диагностики и фармакотерапии артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности у пациентов с впервые выявленным туберкулезом и хронической обструктивной болезнью легких в интенсивную фазу химиотерапии туберкулеза

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ухудшают прогноз излечения впервые выявленного туберкулеза (ТБ) легких, в том числе за счет нарастания негативной симптоматики и ухудшения качества жизни пациентов в интенсивную фазу лечения ТБ. Это требует алгоритма диагностических действий врача для последующего назначения рациональной фармакотерапии с доказанным наилучшим исходом лечения ТБ.

Цель исследования — разработка алгоритма диагностики и выбора рациональной фармакотерапии у пациентов с АГ, ХСН и ХОБЛ в интенсивную фазу лечения впервые выявленного ТБ.

Материалы и методы. В открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование включено 135 пациентов, поступивших для лечения впервые выявленного ТБ в противотуберкулезный диспансер. В зависимости от сопутствующей кардиальной патологии пациенты разделены на 2 группы: 76 пациентов с ТБ, ХОБЛ и АГ; 59 пациентов с ТБ, ХОБЛ и ХСН. У пациентов на фоне интенсивной химиотерапии впервые выявленного ТБ впервые выявлялись или усиливались такие симптомы, как одышка, тахикардия, повышение артериального давления (АД). Подбор схем лечения проводился с оценкой наилучшей переносимости и эффективности. Продолжительность наблюдения 6 месяцев с оценкой исходов лечения ТБ в сравнении с ретроспективным контролем (аналогичная группа по критериям включения и исключения, пролеченных в 2018 году).

Результаты. При интенсивной химиотерапии впервые выявленного ТБ оценены и проанализированы нарастающие симптомы, свидетельствующие о появлении или обострении коморбидной патологии: АГ, ХСН и ХОБЛ. По результатам исследования разработан алгоритм действий врача для дифференциальной диагностики сердечно-сосудистой (АГ и ХСН) и бронхолегочной (ХОБЛ) патологии с рекомендациями по назначению рациональной комбинации лекарственных препаратов. У пациентов с ТБ, АГ и ХОБЛ получен наилучший эффект по снижению среднесуточного систолического и диастолического АД на фоне терапии антагонистом рецепторов ангиотензина II и дигидропиридиновым антагонистом кальция при удовлетворительной переносимости. Для пациентов с ТБ, ХОБЛ и ХСН оптимальное влияние на выраженность симптомов ХСН показали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (при непереносимости — антагонист рецепторов ангиотензина II) в комбинации с антагонистом минералокортикоидных рецепторов и титрацией бета-блокатора при добавлении к вышеуказанной терапии миокардиального цитопротектора. Указанные схемы лечения в течение 3 месяцев привели к достижению целевых показателей по АД, частоте сердечных сокращений, переносимости физических нагрузок в тесте с 6-минутной ходьбой, улучшению эхокардиографических показателей. Продолжение лечения до 6 месяцев показало достоверное улучшение исходов химиотерапии ТБ, выраженное в увеличении количества лиц, достигших прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, без усиления антибактериальной терапии.

Заключение. Алгоритмирование диагностических действий врача и назначение рациональной фармакотерапии АГ, ХСН и ХОБЛ у пациентов с впервые выявленным ТБ легких приводит не только к улучшению переносимости терапии ТБ, но и исходов излечения впервые выявленного ТБ без усиления антибактериальной терапии.

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации. Москва; 2020. 165 с.

2. Багишева Н.В., Мордык А.В., Мордык Д.И. ХОБЛ и туберкулез: существует ли связь? Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;1.1(14):135-140.

3. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце-легкие: патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение сочетанных форм ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Томск: STT; 2004. 606 с.

4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Москва; 2021. 94 с.

5. Чазова И.Е., Невзорова В.А., Амбатьелло Л.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. Системные гипертензии. 2020;17(3):7-34. DOI: 10.26442/2075082X.2020.3.200294.

6. Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.И. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;6(16):5-56.

7. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. Под ред. П.К. Яблонского. М.: ГЭОТАР: Медиа; 2015. 240 с.

8. Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Моисеев С.В., Николаев Н.А., Скирденко Ю.П. от имени рабочей группы и комитета экспертов-соавторов. Первый Российский консенсус по количественной оценке приверженности к лечению: основные положения, алгоритмы и рекомендации. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;13(1-2):259-271. Doi 10.14300/mnnc.2018.13039.

9. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. Москва; 2020. 162 с.

10. Багишева Н.В., Мордык А.В., Викторова И.А., Трухан Д.И. Сердечно-сосудистая патология у пациентов с впервые выявленным туберкулезом и хронической обструктивной болезнью легких. Медицинский совет. 2021;14:142-148.

11. Викторова И.А., Багишева Н.В., Моисеева М.В., Мордык А.В., Ароян А.Р., Филипенко Г.В. и др. Оптимизация гипотензивной терапии у коморбидных пациентов с туберкулезом легких, хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Сибирское медицинское обозрение. 2020;122(2):36-44.

12. Багишева Н.В., Викторова И.А., Мордык А.В., Моисеева М.В., Голошубина В.В., Филипенко Г.В. и др. Особенности фармакотерапии артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у пациентов с туберкулезом легких на фоне хронической обструктивной болезни легких. Атмосфера. Новости кардиологии. 2021;3:29-34.

13. Marzilli M, Vineareanu D, Lopaschuk G, Chen Yu, Dalal JJ, Danchin N et al. Trimetazidine in cardiovascular medicine. Int J Cardiol. 2019;293:39-44.