Оценка эффективности и безопасности комбинированной гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца

Проблема эффективного лечения артериальной гипертонии (АГ) существует почти 50 лет с периода появления первых гипотензивных препаратов, но эффективность с позиции улучшении прогноза больных стала целью лечения в последние годы. Решение данной проблемы в настоящее время связано не с поиском новых классов препаратов, а с^- изменением тактики фармакотерапии, в частности применением комбинированной гипотензивной терапии. По заключению экспертов ЕОГ-ЕОК, «выбор первого препарата малозначим ввиду потребности абсолютного большинства пациентов в комбинированной терапии» (из рекомендации ЕОГ-ЕОК-2003) [1]. По результатам крупного клинического исследования HOT-Study, потребность в комбинированной терапии для достижения главной цели лечения АГ составила 63-74 %. В зависимости от категории риска больных [2]. В Российском крупном проспективном клиническом исследовании РОСА также была показана высокая частота применения комбинированной терапии (73,3 %) для достижения целевого уровня артериального давления (АД) [3]. В ряде других крупных отечественных клинических исследований (ИНИЦИАТИВА, КВАДРИГА, ПРИЗ, ФЛАГ, ФАГОТ) монотерапия была эффективна лишь у 45- 64 % больных с АГ, а по данным реальной клинической практики НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова лишь у 32 % пациентов [4]. Преимущества комбинированной терапии заключаются в достижении эффективного контроля АД у большинства пациентов, дополнительной защиты органов-мишеней, улучшении переносимости вследствие уменьшения количества побочных эффектов. В современных международных и отечественных рекомендациях по лечению АГ основными показаниями к применению комбинированной терапии являются: повышение АД более 160/100 мм рт. ст. (правило "20/10"), наличие сопутствующих сахарного диабета, протеинурии, хронической сердечной недостаточности [5]. Кроме того, комбинированная терапия необходима у больных с наличием ассоциированных клинических состоянии (ишемическая болезнь сердца ПВС. хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь и др.), которые и определяют состав комбинаций препаратов. ИБС - одно из наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний, встречающихся у пациентов с АГ. В метаанализе 9 проспективных наблюдательных исследований, включавшем 400 тыс. пациентов. МсМаhon и соавт. [6] продемонстрировали строгую корреляцию между уровнем АД и заболеваемостью ИБС. Сочетание АГ и ИБС увеличивает риск осложнений и смертности в 2 раза и соответствует категории очень высокого риска по Фремингемским критериям (США) и SCORE (EОК) независимо от уровня АД В клинических исследованиях доказано, что гипотензивная терапия и эффективный контроль уровня АД приводят к снижению абсолютного числа коронарных осложнении до 1,0 на 1000 человеколет, особенно у пожилых больных (до 2,7 на 1000 человеколет) [7]. При сочетании АГ и стабильной стенокардии, основного клинического проявления ИБС, наиболее приемлемыми классами препаратов являются адреноблокаторы и антагонисты кальция. В целом ряде клинических исследований была продемонстрирована почти равная эффективность этих классов препаратов в лечении стабильной стенокардии, а их комбинация обеспечивает дополнительный клинический антиангипертензивный эффект. Доказанной является и отдаленная эффективность адреноблокаторов и антагонистов кальция для предупреждения инфарктов миокарда и смертности у больных с ИБС. Среди антагонистов кальция наилучшими клинико-фармакологическими характеристиками обладает амлодипин, относящийся к III поколению. Гипотензивное действие препарата развивается постепенно, имеет дозозависимый эффект; не вызывает серьезного рефлекторного увеличения частоты сердечных сокращении (ЧСС); к действию препарата не развивается привыкания при длительном применении. Частота развития нежелательных лекарственных реакций ниже, чем при применении адекватных доз антагонистов кальция I и II поколения. В ряде крупных клинических исследований последних лет (ALLHAT, CAPE, CAPARES, PREVENT; табл. 1) доказаны не только эффективность и безопасность применения амлодипина у больных АГ и ИБС, но также преимущества комбинации амлодипина с- атенололом по антиангинальной и антиишемической эффективности (САРЕH), а также антиатерогенные эффекты амлодипина у пациентов с доказанным коронарным и каротидным атеросклерозом (PREVENT). В 2004 г. в России был зарегистрирован новый комбинированный препарат "Тенотек", содержащий 5 мг амлодипина и 50 мг атенолола ("Ника Лабораториз ЛТД", Индия). В этом же году было проведено клиническое исследование эффективности переносимости препарата 'Тенотек", содержащего 5 мг амлодипина и 50 мг атенолола, в сравнении с препаратом "Логимакс", в состав которого входят фелодипин в дозе 5 мг и метопролола сукцинат 47,5 мг, у больных АГ в сочетании с ИБС.

1. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003: 21: 1011-53.

2. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. Effect on intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998: 351: 1755-62

3. Чазова И.Е., Беленков Ю.Н. От идеи к клинической практике: первые результаты Российского национального исследования оптимального снижения артериального давления (РОСА). Consilium Medicum 2004; 2: 18-23.

4. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертензии. Consilium Modicum 2004: 1: 20-3.

5. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). М., 2004.

6. MacMahon S., Peto R., Cutler J. et at. Blood pressure, stroke mid a in чипу heart disease. Part I. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74.

7. Cutler J.A., Psaty B.M., MacMahon S., Furberg C.D. Public health issues in hypertension control: what has been learned from clinical trials. In: Laragh J.H., Brenner B.M. eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York, Raven Press 1995; p. 253-70.