Влияние физических тренировок на функциональные и гемодинамические показатели пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV функционального класса в зависимости от потребности в инотропной поддержке

Цель исследования — сравнительная оценка влияния физических тренировок (ФТ) на функциональные и гемодинамические показатели у пациентов со стабилизацией терминальной хронической сердечной недостаточности (ХСН) в зависимости от потребности в длительной инотропной терапии. Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование включило 120 мужчин 1865 лет, госпитализированных в кардиологические отделения ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России с 2014 по 2019 годы вследствие декомпенсированной ХСН III–IV функционального класса (ФК), с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 30 % (Simpson); артериальным давлением (АД) ≥ 90/60 мм рт. ст. (c инотропной поддержкой или без нее). Больных, получавших ≥ 2 недель допамин или добутамин, рандомизировали на 2 группы: 1-я — участие в программе физической реабилитации (ПФР), 2-я — без участия в ПФР. В 3-ю группу включили пациентов с ХСН III–IV ФК без инотропной терапии, участвующих в ПФР. Исходно все группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим, функциональным и гемодинамическим показателям. Длительность наблюдения составила 6 месяцев. На 3-м и 6-м месяцах оценивали показатели гемодинамики (АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС)), частоту дыхательных движений (ЧДД) в покое и на пике физической нагрузки (ФН), структурно-функциональные показатели миокарда и показатели центральной гемодинамики в покое, число желудочковых аритмий, пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, ишемических изменений. Результаты. У больных 1-й группы через 3 и 6 месяцев на пике ФН отсутствовал существенный прирост систолического АД (АДс) и среднего АД (АДср), в отличие от больных 3-й группы, которые демонстрировали прирост АДс (p < 0,002) и АДср (p < 0,005) через 3 и АДс (p < 0,001) и АДср (p < 0,002) через 6 месяцев. К 6-му месяцу при внутригрупповом анализе значимой динамики ЧСС, ФВ ЛЖ, конечно-диастолического объема левого желудочка, ударного объема, давления в легочной артерии не было, межгрупповые различия отсутствовали. Исходно при холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ ЭКГ) в 1-й группе число неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии (НПЖТ) было больше, чем в 3-й (р = 0,01); через 3 и 6 месяцев во всех группах количество НПЖТ значимо не изменилось. Число срабатываний имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) за 6 месяцев во всех группах было одинаковым: по 2 человека (5 %). Выводы. Выжившие «инотроп-зависимые» пациенты с ХСН на пике ФН значимо не увеличивают АДс и АДср, в отличие от «инотроп-независимых» больных. Индивидуально подобранные аэробные ФТ низкой и средней интенсивности у выживших «инотроп-зависимых» больных не влияли негативно на эхокардиографические параметры, показатели гемодинамики в покое и на пике ФН, не увеличивали смертность, число жизнеугрожающих аритмий и срабатываний ИКД.

терминальная хроническая сердечная недостаточность, допамин, добутамин, физические тренировки, гемодинамика, желудочковая тахикардия

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland J, Coats A et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129–2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

2. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Беграмбекова Ю. Л., Беленков Ю. Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Сердечная недостаточность. 2017;18(1):3–40. doi:10.18087/rhfj.2017.1.2346.

3. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Березина А. В., Борцова М. А., Урина С. В., Титова И. Э. и др. Диагностическая и прогностическая значимость определения лактатного порога и рН-порога в ходе кардиореспираторного теста у больных хронической сердечной недостаточностью. Медицинский алфавит. 2014;1(3):25–27.

4. Amiya E, Taya M. Is Exercise training appropriate for patients with advanced heart failure receiving continuous inotropic infusion? A Review. Clinical Medicine Insights: Cardiology. 2018;12:1–9. doi:10.1177/1179546817751438.

5. Борцова М. А., Демченко Е. А., Федотов П. А., Ганенко О. С., Лелявина Т. А., Галенко В. Л. и др. Безопасность и эффективность физических тренировок у инотроп-зависимых пациентов с компенсацией хронической сердечной недостаточности на уровне III–IV функционального класса. CardioСоматика. 2019;10(3):6–12. doi:10.26442/22217185.2019.3.190442.

6. Мареев В. Ю, Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П., Коротеев А. В., Мареев Ю. В., Овчинников А. Г. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 года и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года. Сердечная недостаточность. 2013;14(7):379–472. doi:10.18087/rhfj.2013.7.1860.

7. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exercise. 1982;14(5):377–381.

8. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): the task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26(11):11151140. doi:10.1093/eurheartj/ehi204

9. Overgaard CB, Dzavík V. Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular. Circulation. 2008;118(10):1047–1056. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.728840

10. Gianuzzi P, Tavazzi L, Meyer K, Perk J, Drexler H, Dubach P et al. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J. 2001;22(2):125–135. doi:10.1053/euhj.2000.2440, available online at http://www.idealibrary.com.

11. Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of Heart Failure Association and European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011;13(4):347–357. doi:10.1093/eurjhf/hfr017

12. Piña IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD et al. Exercise and Heart Failure: A Statement from the American Heart Association Committee on Exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation. 2003;107(8):1210–1225. doi:10.1161/01.CIR.0000055013.92097.40

13. Piccini JP, Hellkamp AS, Whellan DJ, Ellis SJ, Keteyian SJ, Kraus WE et al. Exercise Training and implantable cardioverterdefibrillator shocks in patients with heart failure: results from HF-ACTION (Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing). J Am Coll Cardiol. Heart Failure. 2013;1(2):142–8. doi:10.1016/j.jchf.2013.01.005

14. Hambrecht R, Gielen S, Linke A, Fiehn E, Yu J, Walther C et al. Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: a randomized trial. J Am Med Assoc. 2000;283(23):3095–3101. doi:10.1001/jama.283.23.3095

15. Dubach P, Myers J, Dziekan G, Goebbels U, Reinhart W, Muller P et al. Effect of high intensity exercise training on central hemodynamic responses to exercise in men with reduced left ventricular function. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1591–1598. doi:10.1016/s0735-1097(97)82540-5

16. Katz SD, Maskin C, Jondeau G, Cocke T, Berkowitz R, Lejemtel T. Near-maximal fractional oxygen extraction by active skeletal muscle in patients with chronic heart failure. J Appl Physiol (1985). 2000;88(6):2138–2142. doi:10.1152/jappl.2000.88.6.2138

17. Tucker WJ, Beaudry RI, Liang Y, Clark AM, Tomczak CR, Nelson MD et al. Meta-analysis of exercise training on left ventricular ejection fraction in heart failure with reduced ejection fraction: a 10-year update. Progress in cardiovascular diseases. 2019;62(2):163–171. doi:10.1016/j.pcad.2018.08.006

18. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Галенко В. Л., Козлов П. С., Борцова М. А. Длительные аэробные тренировки способствуют развитию физиологического обратного ремоделирования миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью. Медицинский алфавит. 2017;1(13):16–19.

19. Shah MR, O’Connor CM, Sopko G, Hasselblad V, Califf RM, Stevenson LW. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness (ESCAPE): design and rationale. Am Heart J. 2001;141(4):528–535. doi:10.1067/mhj.2001.113995

20. O’Connor CM, Gattis WA, Uretsky BF, Adams KF Jr, McNulty SE, Grossman SH et al. Continuous intravenous dobutamine is associated with an increased risk of death in patients with advanced heart failure: insights from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J. 1999;138(1):78–86. doi:10.1016/s0002-8703(99)70250-4

21. Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Failure. 2018;20(11):1505–1535. doi:10.1002/ejhf.1236