Preview

Артериальная гипертензия

Расширенный поиск
Том 26, № 5 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18705/1607-419X-2020-26-5

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ 

490-500 248
Аннотация
В обзоре представлены литературные данные об известных моногенных заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (АД), данные о наследовании артериальной гипертензии (АГ) и генах-кандидатах, а также обзор результатов широкогеномных исследований в области АГ. Современное представление о роли генетики в становлении и прогрессировании АГ существенно зависит от совершенствования методов изучения генетических ассоциаций. Высокая производительность новых методов позволила накопить знания о маркерах, ассоциированных с АГ. В настоящее время основная задача исследователей — определить сложные молекулярно-биологические пути регуляции уровня АД, что позволит от популяционного уровня ассоциаций перейти к индивидуальному уровню понимания патогенеза и подходов к лечению.

ОБЗОР 

501-508 132
Аннотация
Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является редкой и клинически неблагоприятной формой легочной гипертензии, для которой характерны ремоделирование сосудов малого круга кровообращения, а также обменные и функциональные нарушения в миокарде правого желудочка. Доказанная смена путей метаболизма на анаэробный гликолиз в сердце и легких может быть количественно и качественно оценена с помощью метода молекулярной визуализации — позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ). В настоящей статье проведен анализ зарубежной литературы, представлены результаты исследований, подтверждающих диагностическую значимость выполнения процедуры ПЭТ, совмещенной с компьютерной томографией (КТ), с 18F-ФДГ и другими перспективными радиофармацевтическими препаратами у пациентов с ЛАГ. Данная методика позволяет оценить тяжесть заболевания, определить клинический прогноз и сделать вывод об эффективности проводимого лечения в каждом конкретном случае. Кроме того, методы молекулярной визуализации предоставляют возможность проанализировать патогенетическую основу ЛАГ и рассмотреть новые биологические мишени, такие как факторы развития эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сосудов малого круга кровообращения.

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ 

509-517 589
Аннотация
Пандемия COVID-19 оказала беспрецедентное воздействие на здоровье миллионов людей во всем мире. К сожалению, затягивается процесс создания эффективных противовирусных препаратов и вакцины. Поэтому исследуются уже имеющиеся в наличии лекарственные препараты, которые могут оказать эффект при COVID-19. В связи с тем, что вирусная инфекция часто поражает сердечно-сосудистую систему, вызывая инфаркты миокарда, вирусные миокардиты, тахиаритмии и стрессовые кардиомиопатии, была выдвинута теория, что ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы (ГМГКоА-редуктазы) — статины — способны снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В последние годы данный класс препаратов был предложен в том числе при вирусных инфекциях, таких как вирус гриппа или MERS-CoV. В обзоре обсуждаются как последние клинические данные об эффективности статинов при COVID-19, так и их плейотропные механизмы, способные ограничить патогенное действие вирусов на организм. В частности, статины могут действовать на липидные клеточные рафты (субдоменов плазматической мембраны), снижая в них концентрацию липидов; ограничивать взаимодействие вируса с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента-2 и CD-147; обладают противовоспалительным эффектом (блокировка молекулярных механизмов воспаления, включая NF-κB и NLRP3); ограничивают развитие «цитокинового шторма» у тяжелых пациентов с COVID-19; могут ингибировать основную протеазу SARS-CoV-2, влиять на коагуляцию, ограничивать симпатическую активность нервной системы и так далее. В двух крупных когортных наблюдательных исследованиях (96032 и 13981 больных) у госпитализированных пациентов с COVID-19, принимающих статины, было показано снижение внутрибольничной смертности и смертности через 28 дней после начала госпитализации. Таким образом, данная группа препаратов может занять свое место в лечении COVID-19.
518-525 102
Аннотация
Цель исследования — изучить роль ген-генных и генно-средовых взаимодействий полиморфизмов матриксных металлопротеиназ с ожирением и курением при формировании артериальной гипертензии (АГ) у женщин. Материалы и методы. В исследование включены данные генотипирования семи полиморфных локусов ММР — rs3025058, rs11568818, rs1320632, rs11225395, rs652438, rs243865, rs17577 у 375 пациенток с АГ и 209 женщин контрольной группы. Ген-генные и генно-средовые взаимодействия, вовлеченные в формирование гипертензии, выявлялись с использованием метода снижения размерности MDR (Multifactor Dimensionality Reduction) в модификации Model-Based-MDR (MВ-MDR, vers. 2.6). Результаты визуализировались в программе MDR vers. 3.0.2 (http://sourceforge.net/projects/mdr). Результаты. Установлено 8 ассоциированных с формированием АГ у женщин моделей ген-генных взаимодействий (рperm ≤ 0,05), основу которых составляют однонуклеотидные полиморфизмы rs652438 MMP12, rs1320632 MMP8, rs3025058 MMP3 и rs11568818 MMP7. Выявлено 8 моделей генно-средовых взаимодействий локусов ММР с ожирением и курением (рperm < 0,002), в большинство которых входит полиморфный локус rs243865 MMP2. В рамках выявленных моделей установлены комбинации генотипов высокого (β = 0,762,06) и низкого (β = –0,37 — –1,23) риска развития АГ. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что полиморфные варианты ММР и средовые факторы имеют синергетический эффект при формировании восприимчивости к АГ.
526-542 243
Аннотация
Цель исследования — сравнительная оценка влияния физических тренировок (ФТ) на функциональные и гемодинамические показатели у пациентов со стабилизацией терминальной хронической сердечной недостаточности (ХСН) в зависимости от потребности в длительной инотропной терапии. Материалы и методы. Проспективное рандомизированное исследование включило 120 мужчин 1865 лет, госпитализированных в кардиологические отделения ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России с 2014 по 2019 годы вследствие декомпенсированной ХСН III–IV функционального класса (ФК), с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 30 % (Simpson); артериальным давлением (АД) ≥ 90/60 мм рт. ст. (c инотропной поддержкой или без нее). Больных, получавших ≥ 2 недель допамин или добутамин, рандомизировали на 2 группы: 1-я — участие в программе физической реабилитации (ПФР), 2-я — без участия в ПФР. В 3-ю группу включили пациентов с ХСН III–IV ФК без инотропной терапии, участвующих в ПФР. Исходно все группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим, функциональным и гемодинамическим показателям. Длительность наблюдения составила 6 месяцев. На 3-м и 6-м месяцах оценивали показатели гемодинамики (АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС)), частоту дыхательных движений (ЧДД) в покое и на пике физической нагрузки (ФН), структурно-функциональные показатели миокарда и показатели центральной гемодинамики в покое, число желудочковых аритмий, пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, ишемических изменений. Результаты. У больных 1-й группы через 3 и 6 месяцев на пике ФН отсутствовал существенный прирост систолического АД (АДс) и среднего АД (АДср), в отличие от больных 3-й группы, которые демонстрировали прирост АДс (p < 0,002) и АДср (p < 0,005) через 3 и АДс (p < 0,001) и АДср (p < 0,002) через 6 месяцев. К 6-му месяцу при внутригрупповом анализе значимой динамики ЧСС, ФВ ЛЖ, конечно-диастолического объема левого желудочка, ударного объема, давления в легочной артерии не было, межгрупповые различия отсутствовали. Исходно при холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ ЭКГ) в 1-й группе число неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии (НПЖТ) было больше, чем в 3-й (р = 0,01); через 3 и 6 месяцев во всех группах количество НПЖТ значимо не изменилось. Число срабатываний имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) за 6 месяцев во всех группах было одинаковым: по 2 человека (5 %). Выводы. Выжившие «инотроп-зависимые» пациенты с ХСН на пике ФН значимо не увеличивают АДс и АДср, в отличие от «инотроп-независимых» больных. Индивидуально подобранные аэробные ФТ низкой и средней интенсивности у выживших «инотроп-зависимых» больных не влияли негативно на эхокардиографические параметры, показатели гемодинамики в покое и на пике ФН, не увеличивали смертность, число жизнеугрожающих аритмий и срабатываний ИКД.
543-551 196
Аннотация
Цель исследования — описание технических особенностей и осложнений ренальной денервации (РД) при использовании многоконтактных баллонного, спирального катетеров, электрофизиологического аблационного катетера. Материалы и методы. За период 2016–2019 годов в проспективную базу данных включено 54 пациента, которым выполнялась процедура денервации почечных артерий (ПА) с использованием одного из трех типов катетеров: 27 процедур с использованием баллонной технологии биполярной аблации, 21 — с использованием спирального типа радиочастотного (РЧ) катетера для униполярной аблации и 6 с использованием электрофизиологического орошаемого электрода 3,5 мм под управлением электромагнитной навигации. У 50 пациентов РД выполнена в связи с резистентной артериальной гипертензией, у 4 — в связи с наличием рефрактерных к медикаментозной терапии желудочковых тахиаритмий. Результаты. В сравнении с группами баллонной аблации и аблации электрофизиологическим катетером, применение спирального катетера было ассоциировано с большим средним количеством точек РЧ воздействия в ПА (13,4 ± 5,5, 8,7 ± 2,1 и 22,3 ± 9,6 соответственно, p < 0,01). В группе баллонной аблации была выявлена прямая связь между количеством аппликаций и наличием острого угла изгиба артерии (коэффициент корреляции — 0,82). Были выявлены следующие осложнения: группа баллонной аблации 1 диссекция ПА и 1 аневризма правой бедренной артерии (7,4 %); группа спиральной аблации — 1 аневризма и 1 пульсирующая гематома правой бедренной артерии (9,5 %); группа аблации электрофизиологическим электродом — 1 диссекция ПА, 1 аневризма правой бедренной артерии (33,4 %). Заключение. Применение спирального типа катетера предоставляет больше возможностей для проведения расширенной денервации сегментов артерии. При применении баллонной технологии аблации объем денервации зависит от выраженности изгиба артерии. Манипуляции управляемым электрофизиологическим катетером в ПА могут быть небезопасны.
552-563 148
Аннотация
Цель исследования — оценить отдаленные эффекты ренальной денервации (РД) на характеристику сосудистой стенки по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) на модели почечных артерий (ПА) у больных резистентной артериальной гипертензией (РАГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Материалы и методы. В проспективное интервенционное двойное слепое исследование были включены 19 больных РАГ в сочетании с СД 2-го типа (61,9 ± 6,8 года; 6 мужчин; HbA1c 6,6 ± 1,4 %; среднесуточное артериальное давление (АД) (систолическое АД / диастолическое АД) 159,5 ± 18,9 / 82,2 ± 13,7 мм рт. ст.). Всем больным проводили суточное мониторирование АД (СМАД), лабораторные тесты (определение высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α)) и МРТ ПА с контрастным усилением гадодиамидом и вычислением индексов усиления (ИУ). Пациенты принимали в среднем 4 (3–6) антигипертензивных препарата. Среднее количество аблаций на пациента составило 13 ± 1,8 (от 10 до 16). Больные были инструктированы не менять режим терапии на протяжении исследования. Через год качественные изображения МРТ ПА были доступны для 16 больных. Результаты. РД сопровождалась значимым уменьшением средних для обеих сторон ИУ ПА по данным контраст-усиленной МРТ на всем протяжении артерий (от 1,7 ± 0,4 до 1,4 ± 0,3, p = 0,02 в стволе ПА; от 1,7 ± 0,5 до 1,4 ± 0,2, p = 0,04 в среднем сегменте; от 1,9 ± 0,4 до 1,4 ± 0,3, p = 0,001 в дистальном сегменте) на фоне выраженного антигипертензивного эффекта (снижение АД-24ч составило –15,1/–10,0 мм рт. ст., p < 0,001). Кроме того, отмечалось существенное уменьшение уровней ФНО-α (от 4,6 ± 3,8 до 3,4 ± 2,5 пг/мл, p = 0,03) и вчСРБ (от 6,5 ± 3,4 до 5,9 ± 3,2 мг/л, p = 0,003). Изменение ИУ ПА напрямую не зависело от степени снижения АД, но было взаимосвязано с уменьшением уровня провоспалительных маркеров — вчСРБ (R = 0,62, p = 0,03) и ФНО-α (R = 0,56, p = 0,04). Заключение. РД у больных РАГ в сочетании с СД 2-го типа, сопровождается уменьшением выраженности МРТпризнаков повреждения сосудистой стенки, степень которого тесно связана с противовоспалительным эффектом вмешательства.
564-572 107
Аннотация
Актуальность. Метаболический синдром, сахарный диабет (СД), воздействие ряда производственных факторов сопровождаются увеличением частоты развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые занимают одну из лидирующих позиций среди причин смертности трудоспособного населения. Цель исследования состояла в оценке уровней специфических аутоантител (ауто-АТ), отражающих процессы в сосудистом русле у лиц с вибрационной болезнью (ВБ) и СД 2-го типа. Обследованы лица с ВБ (группа I), пациенты с СД 2-го типа (II группа) и пациенты, имеющие ВБ в сочетании с СД 2-го типа (группа III). В сыворотке крови изучено содержание ауто-АТ, отражающих состояние сосудистого русла, методом иммуноферментного анализа. Результаты. Установлено, что более четверти всех обследованных имели повышенные уровни антител (АТ) к белку РАРР-А. Выявленные изменения содержания кардиоспецифических ауто-АТ свидетельствуют о повреждении эндотелия, изменениях в процессах тромбообразования и сосудистом воспалении. Для лиц группы I характерна повышенная встречаемость пониженных уровней АТ к коллагену, синтазе оксида азота, компонентам мембраны тромбоцитов, цитоплазме нейтрофилов и эндотелиоцитов. У пациентов из группы II уровни ауто-АТ к коллагену, синтазе оксида азота, компонентам мембраны тромбоцитов были наиболее высокими, у них же чаще отмечались превышения референтных значений содержания АТ к синтазе оксида азота и коллагену. У обследуемых с коморбидной патологией отмечались отклонения от референтных уровней в сторону как высоких, так и низких значений, аналогичные таковым в группах I и II: повышение доли лиц со сниженной иммунореактивностью АТ к компонентам мембраны тромбоцитов, синтазе оксида азота и с повышенным содержанием ауто-АТ к синтазе оксида азота и коллагену.
573-580 95
Аннотация
Цель исследования — изучить роль хлорного транспорта в АТФ-зависимой регуляции сократительной активности гладкомышечных клеток легочной артерии (ЛА). Материалы и методы. Исследование проводили на деэндотелизированных кольцевых сегментах ЛА крыс-самцов линии Wistar методом механографии. Сократительные ответы сегментов ЛА вызывали инкубацией в гиперкалиевом растворе (30 мМ KCl), гипоосмотическом растворе (40 мМ NaCl), а также восстановлением осмолярности среды (120 мМ NaCl) после инкубации в гипоосмотической среде. Для исследований Cl -транспорта использовали ингибитор Na+ , K+ , 2Cl -котранспорта (NKCC) буметанид (10 мкМ, предобработка 30 минут), неселективный блокатор Cl -каналов SITS (100 мкМ) и блокатор Са2+ -активируемых Cl -каналов нифлумовую кислоту (НК, 10 мкМ). Результаты. Добавление АТФ (10–500 мкМ) к сегментам, инкубируемым в растворе Кребса (120 мМ NaCl), не оказывало влияния на тонус сосудов, тогда как добавление 500 и 1000 мкМ АТФ приводило к развитию транзиторных сократительных ответов, амплитуда которых уменьшалась в присутствии буметанида, SITS и НК. Помещение сегментов ЛА в гипоосмотическую среду (40 мМ NaCl) вызывало развитие транзиторного сокращения, так же как и последующее восстановление осмолярности среды (120 мМ NaCl). АТФ (500 мкМ) устранял фазу расслабления гипоосмотической стрикции, но полностью подавлял развитие изоосмотической стрикции. Буметанид не влиял на действие АТФ при изоосмотической стрикции, но восстанавливал фазу расслабления гипоосмотической стрикции. SITS и НК устраняли действие АТФ на гипо- и изоосмотическую стрикцию. Заключение. Констрикторное действие АТФ на гладкомышечные клетки ЛА связано с активацией трансмембранных механизмов перераспределения Cl , в которые вовлечены NKCC и Са2+ -активируемые Cl -каналы.
581-589 199
Аннотация
Цель исследования — выяснить взаимосвязь между вариабельностью сердечного ритма (ВСР), уровнем артериального давления (АД) и функцией сердца у больных гипертонической болезнью (ГБ), находящихся на медикаментозном лечении (ГБ-1) и одновременно регулярно занимающихся кинезитерапией (ГБ-2). Материалы и методы. У больных определялось АД и проводилось эхокардиографическое исследование с измерением конечного систолического объема и конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка (ЛЖ), минутного объема (МО), ударного объема (УО) ЛЖ, массы миокарда (ММ) ЛЖ, оценкой индекса ММЛЖ (ИММЛЖ), систолического укорочения (СУ) и фракции выброса (ФВ). Для оценки характеристик ВСР применялся метод фотоплетизмографии (ФПГ). Из пульсовой компоненты ФПГ сигнала извлекалась информация о вариабельности RR интервалов (стандартное отклонение интервалов) и рассчитывались ВСР индикаторы, основными из которых являются: HR — частота сердечных сокращений, LF — мощность в диапазоне низких частот (активность симпатического отдела), HF — мощность в диапазоне высоких частот (активность парасимпатического отдела), LF/HF — общий симпатовагусный баланс, CVI — нелинейный парасимпатический индекс, CSI — нелинейный симпатический индекс. Результаты. У больных ГБ-1 имеются отрицательная связь между LF и средним АД. У женщин группы ГБ-2 выявляются положительные взаимосвязи между LF и пульсовым АД, HF — с систолическим и пульсовым давлением. У больных ГБ-1 существуют отрицательная взаимосвязь VLF с МО: у больных группы ГБ-2 имеются положительные корреляции LF с КДО, УО и МО, а также LF/HF с КДО, УО и МО, CSI и СVI c СУ. Заключение. У женщин группы ГБ-1 отмечается дисбаланс в деятельности автономной нервной системы (АНС), тогда как деятельность симпатического и парасимпатического отделов АНС у больных группы ГБ-2 строго сбалансирована.
590-597 122
Аннотация
Целью исследования является анализ структуры приобретения антигипертензивных препаратов в шести субъектах Дальневосточного федерального округа (ДФО) по стоимости месячного курса терапии. Материалы и методы. Анализ статистических показателей по данным федеральной службы государственной статистики (уровень среднедушевого дохода, прожиточный минимум и заболеваемость населения Камчатского края, Сахалинской области, республики Саха, Еврейской автономной области, республики Бурятия, Забайкальского края). Выборочная совокупность составила 6 субъектов из 11. При проведении исследования для репрезентативности выборки использовались данные розничной реализации антигипертензивных препаратов в 2018 году в трех регионах с наибольшими и трех регионах с наименьшими показателями доходов населения. Были проведены: внутригрупповой маркетинговый анализ (52 аптечные организации) с учетом установленных суточных доз (DDD) в натуральном и денежном эквивалентах и статистический анализ (описательная статистика, промежуточные итоги, дисперсионный анализ, коэффициент корреляции Спирмена, критерий Манна–Уитни). Результаты. Субъекты ДФО характеризуются неравномерностью распределения показателей «уровень дохода / прожиточный минимум» от 3,3 до 1,7 при среднероссийском — 2,9. Максимальные показатели приобретения пациентами антигипертензивных препаратов (свыше 40 %) наблюдались в сегменте со стоимостью 30-дневного курса терапии до 100 рублей у регионов с низким доходом населения и свыше 35 % — с высоким доходом. Суммарно свыше 50 % от используемых пациентами упаковок препаратов приходится на ценовой сегмент до 300 рублей за месяц лечения. Различия в распределении показателей реализации в натуральном и денежном выражении между двумя группами регионов не были статистически значимыми. Наибольшие доли продаж в денежном эквиваленте приходятся на сегмент 100–300 рублей у регионов с низким уровнем дохода населения и 500–1000 рублей — у регионов с высоким доходом. Средняя стоимость 30-дневного курса антигипертензивной терапии в субъектах колебалась от 350–450 рублей. Заключение. Фактор стоимости месячного курса антигипертензивной терапии коррелирует с показателями приобретения пациентами лекарственных препаратов в регионах как с низким, так и с высоким уровнем дохода населения. Полученные данные доказывают целесообразность учета затрат пациента при назначении лекарственного препарата и формировании ассортиментной линейки в аптечных организациях в субъектах ДФО.

ЛЕКЦИЯ 

598-606 174
Аннотация
По определению Всемирной организации здравоохранения, фельдшер (от нем. feldscher) — это медицинский работник, который предоставляет различные медицинские услуги, ограниченные экстренным лечением и практикой скорой помощи. В России, с одной стороны, потребность в фельдшере минимальна и не актуальна в городах, с другой стороны, эта профессия востребована на отдаленных территориях и в сельской местности в связи с дефицитом там врачебных кадров. Наиболее оптимальна подготовка фельдшера в рамках высшего образования уровня бакалавриата «Лечебное дело». Целью данной работы явилось структурирование квалификационной характеристики фельдшера, для чего были проанализированы международный опыт подготовки и оценки профессиональной квалификации медицинской сестры и помощника врача (за рубежом не существует фельдшеров), трудовые функции, выполняемые российскими фельдшерами, участковыми врачами, врачами общей практики и перспективы развития компетенций фельдшера, подготовленного в рамках образовательной программы бакалавриата «Лечебное дело».


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-419X (Print)
ISSN 2411-8524 (Online)