Preview

Артериальная гипертензия

Расширенный поиск
Том 22, № 4 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18705/1607-419X-2016-22-4

330-348 525
Аннотация

В первой части обзора представлены особенности выбора традиционных сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза. Особое внимание уделено больным с хронической сердечной недостаточностью. В тактике ведения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска отражено большое значение определения индивидуализированного выбора целевого уровня гликированного гемоглобина, который у данной категории больных более высокий. Проведен анализ безопасности выбора сахароснижающих препаратов из групп бигуанидов, меглитинидов, ингибиторов альфа-глюкозидазы, инсулина и сульфанилмочевины. Оценка рандомизированных клинических исследований, метаанализов опубликованных исследований по безопасности сахароснижающих препаратов в отношении сердечнососудистой системы показала, что препаратами первой линии в инициации лечения больных очень высокого сердечно-сосудистого риска, как в монотерапии, так и в комбинации, в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина, являются бигуаниды (метформин) — лекарственные средства, улучшающие прогноз, обеспечивающие снижение риска развития сердечно-сосудистых событий. Применение ряда препаратов инсулина ухудшает прогноз больных при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. Безопасность в отношении кардиоваскулярных исходов доказана для инсулина гларгина. Препараты сульфонилмочевины (за исключением гликлазида), меглитиниды, ингибиторы альфа-глюкозидазы не рекомендуются для лечения больных сахарным диабетом 2-го типа очень высокого сердечно-сосудистого риска из-за наличия доказательств негативного влияния на прогноз, либо из-за отсутствия достаточных аргументов в пользу безопасности в отношении сердечно-сосудистой системы, либо результаты исследований противоречивы. Особенности выбора и назначения «новых» групп сахароснижающих препаратов будут представлены во второй части статьи.

349-363 251
Аннотация

Актуальность. Преэклампсия является частым и серьезным осложнением беременности на фоне гипертензивного синдрома. Механизмы ее развития остаются неясными. На современном этапе не хватает надежных ранних предикторов ее развития, а также точных критериев для оценки безопасности и эффективности методов ее лечения и предупреждения. целью исследования явилось определение дополнительных предикторов развития преэклампсии у беременных с гипертензивным синдромом. материалы и методы. В исследование были включены 223 беременные женщины. Среди них были выделены 63 (28,3 %) беременные с гипертензивным синдромом. у 31 (49,2 %) беременной была выявлена хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), у 32 (50,8 %) — гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). В исследование не включались женщины с вторичной и неклассифицируемой АГ. В зависимости от развития преэклампсии беременные с гипертензивным синдромом ретроспективно были разделены на две группы. Первую группу составили 50 беременных пациенток с гипертензивным синдромом без признаков преэклампсии, вторую группу — 13 женщин с гипертензивным синдромом, у которых были зарегистрированы в ходе беременности признаки преэклампсии. результаты. Динамика показателей офисного артериального давления (АД) на протяжении всей беременности между группами не отличалась. При проведении суточного мониторирования АД в 30 недель беременности на фоне гипертензивного синдрома более выраженный максимальный подъем АД в утренние часы, среднесуточное пульсовое АД, индекс времени систолического АД в утреннее время, вариабельность АД в ночное время, высокая частота развития артериальной гипертензии (АГ) категории «non-dipper» диастолического АД коррелировали с риском развития преэклампсии. Наличие диастолической дисфункции левого желудочка и снижение скорости клубочковой фильтрации (CKD-EPI) в третьем триместре у беременных в сочетании с АГ ассоциированы с увеличением частоты преэклампсии. В первом и третьем триместрах беременности на фоне АГ уровень цистатина С был выше (p = 0,01; p = 0,005 соответственно), а концентрация матриксных металлопротеиназ (ММП) ММП-2 (p < 0,001; p < 0,001) и ММП-9 (p < 0,001; p = 0,002) в крови была ниже у женщин с преэклампсией.

Выводы. Увеличение концентрации цистатина С и снижение уровня ММП-2 и –9 в ранние сроки беременности у женщин с АГ могут быть рассмотрены как ранние предикторы риска развития преэклампсии.

364-369 1701
Аннотация

Высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ) в популяции остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Существуют три основных метода диагностики АГ: офисное измерение артериального давления (АД) на приеме у врача, суточное и домашнее мониторирование АД. Согласно новым европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2013), наиболее точным для оценки индивидуального уровня АД считают метод суточного мониторирования АД (СМАД), благодаря которому выделяют несколько фенотипов АГ: нормотензию, АГ, гипертензию «белого халата», маскированную АГ (МАГ). Распространенность МАГ в популяции составляет в среднем от 13 до 24 %, чаще МАГ aссоциирована с мужским полом, увеличением индекса массы тела, курением, стрессом, повышенным систолическим АД при офисном измерении, сахарным диабетом, гипертрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка. Отмечена высокая распространенность МАГ при различных заболеваниях. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений сопоставим у больных со скрытой и манифестной АГ. Приведены данные литературы о распространенности МАГ у больных с коморбидными состояниями, в частности, с хронической болезнью почек (27,8–32,8 % больных), сахарным диабетом (29,3 % пациентов), ревматоидным артритом (РА) (10 % больных). По собственным данным МАГ встречается у 28,3 % больных РА, что делает данную проблему актуальной для этой категории больных. С учетом высокого кардиоваскулярного риска всем больным РА для раннего выявления АГ и оценки ее течения рекомендовано выполнение СМАД. Это позволит улучшить прогноз пациентов с РА и оптимизировать лечение.

370-381 405
Аннотация

Цель исследования — оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии, включающей прямой ингибитор ренина алискирен, при рефрактерной артериальной гипертензии (РАГ) и абдоминальном ожирении (АО) в зависимости от пола и солечувствительности пациентов.

Материалы и методы. В исследование включен 161 пациент с РАГ и АО, из них 78 (48,4 %) мужчин и 83 (51,6 %) женщины. Всем пациентам исходно и через 48 недель терапии проводились общеклиническое и антропометрическое исследование, электрокардиография, а также суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (ООО «Петр Телегин» BPLabVasotens, Россия). При включении в исследование проводилась проба В. И. Харченко, на основании которой все больные были распределены в 4 группы: группа 1 м (n = 38) и 1 ж (n = 42) — «солечувствительные» мужчины и женщины, группа 2 м (n = 40) и 2 ж (n = 41) — «солерезистентные» мужчины и женщины. Все пациенты получали комбинированную терапию: эналаприл (ренитек 20 мг/сутки, MSD, Швейцария), амлодипин (нормодипин 10 мг/сутки, GedeonRichter, Венгрия), гидрохлортиазид (гипотиазид 12,5 мг/сутки, GedeonRichter, Венгрия) и прямой ингибитор ренина алискирен (расилез 150 мг/сутки, Novartis, Швейцария). Через 3 недели наблюдения при недостаточной эффективности терапии дозу алискирена увеличивали до 300 мг/сутки с последующей оценкой эффективности еще через 3 недели. Результаты исследования обработаны с использованием методов непараметрической статистики (Statistica 6.1, StatSoftInc, США).

Результаты. Через 6 недель применения четырехкомпонентной антигипертензивной терапии, включающей алискирен в суточной дозе 150/300 мг, среди солечувствительных больных целевой уровень (Цу) артериального давления (АД) был зафиксирован у 31 (81,6 %) мужчины и 32 (76 %) женщин, а среди солерезистентных — у 31 (77,5 %) мужчины и 39 (95,1 %) женщин. Достижение Цу АД чаще отмечалось в группе солерезистентных женщин по сравнению с солерезистентными мужчинами (р = 0,02) и солечувствительными женщинами (р = 0,01). Во всех группах больных отмечалось статистически значимое снижение офисных значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), а также частоты сердечных сокращений. Независимо от солечувствительности и пола через 48 недель лечения отмечалась положительная динамика всех показателей СМАД. Однако в группах солечувствительных мужчин и женщин степень изменения параметров СМАД в динамике оказалась сопоставимой, тогда как у солерезистентных женщин регистрировались статистически значимо более выраженные в сравнении с солерезистентными мужчинами позитивные изменения среднесуточных и дневных значений САД и ДАД, индекса времени и вариабельности САД и ДАД днем, а также времени и скорости утреннего подъема САД и ДАД. В группах солечувствительных больных нормализация типа суточной кривой через 48 недель терапии определялась у сопоставимого количества пациентов — у 17 (54,8 %) из 31 мужчины и 17 (53,1 %) из 32 женщин. При наличии солерезистентности нормализация суточной кривой (тип «dipper») на фоне лечения регистрировалась чаще у женщин по сравнению с мужчинами: в 51,3 и 35,5 % случаев соответственно (р = 0,048).

Заключение. Результаты исследования продемонстрировали значимую эффективность алискирена в составе комбинированной антигипертензивной терапии как у мужчин, так и женщин с РАГ и АО независимо от солечувствительности. В то же время у солечувствительных пациентов антигипертензивные эффекты алискирена оказались сопоставимыми независимо от пола, тогда как у солерезистентных более значимые результаты были получены именно у женщин в сравнении с мужчинами.

382-388 289
Аннотация

Целью исследования являлось установление ассоциации адипокинов и компонентов метаболического синдрома (МС) в группе больных артериальной гипертензией (АГ) с ожирением и без ожирения и оценка влияния диетотерапии на динамику адипокинов в группах с ожирением.

Материалы и методы. Было обследовано 90 больных АГ 1–2-й степени, ранее не получавших антигипертензивную терапию: с ожирением (n = 70), без ожирения (n = 20); группу контроля составили 25 пациентов с ожирением без АГ и метаболических нарушений; 30 практически здоровых лиц (средний возраст 48,2 ± 2,4 года). Определяли уровень инсулина, индекс HOMA, лептин, рецепторы лептина, индекс свободного лептина (рассчитывался как отношение лептина (нг/мл) к лептин-рецептор (нг/мл), умноженное на 100), резистин. Все больные находились на антигипертензивной и диетотерапии в течение 6 месяцев.

Результаты. В группе МС с АГ были установлены более высокие уровни индекса HOMA-IR, лептина и индекса свободного лептина, резистина, показатель лептин-рецептор был ниже, чем в группах сравнения. В группе АГ без ожирения было установлено значимое увеличение уровня резистина по сравнению с группами без АГ. Индекс свободного лептина был связан со степенью ожирения (R = 0,62; р = 0,01), индексом HOMA-IR (R = 0,42; р = 0,04), уровнем мочевой кислоты (R = 0,39; р = 0,03), триглицеридов (ТГ) (R = 0,42; р = 0,04), липопротеинов низкой плотности (R = 0,39; р = 0,03). уровень резистина коррелировал с HOMA-IR (R = 0,37; р = 0,04), ТГ (R = 0,42; р = 0,04), показателями диастолического (R= 0,36; р = 0,04) и систолического артериального давления (R = 0,42; р = 0,03).

Выводы. Повышенный уровень артериального давления при ожирении сопровождается высоким уровнем резистина, лептина, индекса свободного лептина, индекса инсулинорезистентности. Индекс свободного лептина может быть рекомендован для установления лептинорезистентности у пациентов с АГ независимо от наличия ожирения. Резистин может быть рассмотрен в качестве неблагоприятного маркера метаболических нарушений у больных АГ независимо от наличия ожирения.

389-400 345
Аннотация

Актуальность. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) увеличивается с возрастом, при этом причины развития АГ в пожилом и молодом возрасте различны. Вклад отдельных параметров повышенного артериального давления (АД) в патогенез поражения органов-мишеней в пожилом возрасте недостаточно изучен.

Цель исследования — оценить влияние вариабельности АД (ВАД) на ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) и жесткость сосудистой стенки при развитии АГ в пожилом возрасте.

Материалы и методы. 122 пациента пожилого возраста были разделены на 3 группы: 1-я группа — 45 человек с впервые выявленной АГ 1–2-й степени в возрасте старше 65 лет (женщин — 24, мужчин — 21, средний возраст — 71,7 ± 2,6 года); 2-я группа — 39 человек с впервые выявленной АГ 1–2-й степени в возрасте до 65 лет (женщин — 21, мужчин — 18, средний возраст — 68,4 ± 2,4 года). Контрольную, 3-ю группу, составили 38 человек пожилого возраста без АГ (женщин — 18, мужчин — 20, средний возраст — 67,5 ± 2,0 года). При включении в исследование целевой уровень АД не был достигнут ни у одного пациента. В стационаре всем пациентам с АГ назначалась двухкомпонентная антигипертензивная терапия, включавшая антагонист ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и блокатор медленных кальциевых каналов (амлодипин во всех случаях). Краткосрочную ВАД оценивали по результатам суточного мониторирования АД (СМАД) в первые дни после поступления в стационар, среднесрочную ВАД — в течение 7 дней пребывания в стационаре по результатам измерения АД в утренние часы, долгосрочную ВАД — по результатам самоконтроля АД в период амбулаторного наблюдения в течение 3 месяцев. Также оценивались показатели периферического АД и центрального аортального давления. При эхокардиографии вычисляли индекс массы миокарда, относительную толщину стенок ЛЖ (2 Т/ДД), методом допплерэхокардиографии определяли показатели трансмитрального кровотока Е, А и Е/А. Жесткость сосудистой стенки оценивали методом сфигмоманометрии: определяли сердечнолодыжечный сосудистый индекс (R-CAVI и LCAVI), скорость пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс (ABI) и биологический возраст артерий.

Результаты. Повышение краткосрочной вариабельности систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) было обнаружено во всех группах пациентов пожилого возраста, в том числе у пациентов без АГ. Однако наибольшая степень повышения всех видов ВАД отмечалась в группе пациентов с выявлением АГ в возрасте старше 65 лет. В этой же группе выявлены наиболее отчетливые связи между ВАД и ремоделированием ЛЖ и жесткостью артериальных сосудов. Наибольшее влияние на повышение жесткости артерий оказывало повышение межвизитной вариабельности ДАД, а на ремоделирование ЛЖ — повышение межвизитной вариабельности САД. При этом повышение среднесрочной и долгосрочной ВАД оказалось более значимым прогностическим фактором ремоделирования сердца и сосудов, чем повышение краткосрочной ВАД, определяемой при СМАД. Таким образом, жесткость артерий может иметь значение для повышения не только краткосрочной, но и долгосрочной ВАД. Заключение. Методы оценки ВАД должны внедряться в практическое здравоохранение для оценки сердечно-сосудистого риска и прогнозирования поражения органов-мишеней у пациентов с АГ.

401-413 588
Аннотация
Цель исследования — изучить особенности суточного профиля артериального давления (АД), вариабельности сердечного ритма и структурно-функционального ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных артериальной гипертензией (АГ) и гипотиреозом, а также оценить эффективность различных схем антигипертензивной терапии. 
Материалы  и методы. В исследование включены 150 пациентов в возрасте 52–75 лет: основная группа — 31 пациент с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации, первая группа сравнения — 30 больных АГ без гипотиреоза, вторая группа сравнения — 22 пациента с первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации без АГ, третья группа — 73 пациента с АГ и гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации и контрольная группа — 14 человек без сердечно-сосудистых заболеваний, АГ и патологии щитовидной железы. Больные с АГ и гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации в течение 12 недель получали антигипертензивную терапию: пациенты 1-й подгруппы (n = 25) — рамиприл и метопролола сукцинат, 2-й подгруппы (n = 24) — рамиприл и амлодипин, 3-й подгруппы (n = 24) — метопролола сукцинат и амлодипин. В динамике определяли уровень тиреотропного гормона и свободного тироксина, проводили суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиографическое исследование. 
Результаты. У пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в стадии декомпенсации в сравнении с больными АГ без гипотиреоза: 1) выявлены статистически значимо более высокие значения показателей систолического и диастолического АД, индекса времени и индекса площади во все временные промежутки, вариабельности АД, высокий процент больных с ночной гипертензией; 2) установлено повышение активности вагусных влияний в регуляции сердечного ритма, однако для больных АГ и гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации характерна активация симпатической нервной системы; 3) определены более выраженные изменения структурно-функциональных параметров ЛЖ, преобладание ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии миокарда (71 % случаев). Применение комбинированной терапии ИАПФ и β-адреноблокатора у больных АГ и гипотиреозом в стадии компенсации сопровождалось не только стойким антигипертензивным эффектом и положительным влиянием на структурно-функциональные показатели ЛЖ, но и улучшением вариабельности сердечного ритма.
Заключение. Выявленные особенности АГ у больных первичным гипотиреозом при разном функциональном состоянии щитовидной железы позволяют оптимизировать выбор комбинированной антигипертензивной терапии.
414-424 704
Аннотация

Цель исследования — выявление особенностей сосудодвигательной функции эндотелия, биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭД) и показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных артериальной гипертензией (АГ) и АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материалы и методы. Проведено обследование 121 человека в возрасте от 40 до 70 лет. Контрольную группу без АГ и ИБС составили 18 человек, группу с АГ — 56 человек, группу с сочетанием АГ и ИБС — 47 человек. В работе проведена сравнительная оценка сосудодвигательной функции эндотелия, ВРС и таких биохимических показателей, характеризующих ЭД, как эндотелин-1 (ЭД-1), нитриты, перекисное окисление липидов у больных АГ и ИБС. результаты. у больных АГ и АГ с сочетанием ИБС были выявлены признаки ЭД, проявляющиеся снижением как эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) (менее 10 %), так и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) (менее 18 %) в сравнении с контрольной группой. Наибольшее ухудшение сосудодвигательной функции эндотелия при АГ имело место у мужчин, при сочетании АГ и ИБС гендерных различий не выявлено. При АГ выявлена отрицательная динамика биохимических маркеров ЭД, в виде снижения уровня нитритов, повышения ЭД-1, дисбаланса антиоксидантной защиты и процессов перекисного окисления липидов в сравнении с контрольной группой. У больных АГ в сочетании с ИБС на фоне увеличения уровня ЭД-1 наблюдалось полное истощение показателей антиоксидантной защиты и снижение активности продуктов перекисного окисления липидов. Выявлено снижение вегетативной регуляции симпатической и парасимпатической нервной системы у больных АГ в сравнении с контрольной группой. Более выраженный симпато-парасимпатический дисбаланс на фоне относительного снижения всех показателей ВРС наблюдался у пациентов с АГ и ИБС. Выявленные нарушения в наибольшей степени были выражены у пациентов мужского пола и пожилого возраста.

Выводы. Снижение сосудодвигательной функции эндотелия, дисрегуляция биохимических маркеров ЭД, дисбаланс антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов, значимое снижение парасимпатических влияний на сердце на фоне повышенной активности симпатического отдела нервной системы, выявленная взаимосвязь ВРС и ЭД позволяют подтвердить общность патогенетических механизмов развития АГ и ИБС. Наиболее существенное влияние на развитие и прогрессирование ЭД у пациентов с АГ оказывает мужской пол, у больных с сочетанием АГ и ИБС — возраст.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-419X (Print)
ISSN 2411-8524 (Online)