Preview

Артериальная гипертензия

Расширенный поиск
Том 24, № 6 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18705/1607-419X-2018-24-6

Письма в редакцию

602-622 397
Аннотация
В 2018 году в рамках ежегодных конгрессов Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов был официально представлен новый пересмотр рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии. В рекомендациях всесторонне освещены разделы определения и классификации артериальной гипертензии (АГ), подходов к измерению артериального давления (АД), оценке поражения органов-мишеней (ПОМ), ведению особых групп пациентов с АГ и другие. Несмотря на детальное рассмотрение большого спектра вопросов, касающихся диагностики и лечения АГ, некоторые положения данного документа представляются спорными и горячо обсуждаются в профессиональном сообществе специалистов в области гипертензиологии. Безусловно, наиболее обсуждаемой является позиция о диагностических критериях, пороговых и целевых уровнях АД и, в частности, их сравнение с положениями рекомендаций Американской ассоциации сердца (2017). В представленном здесь документе приводятся комментарии членов Российского кардиологического общества по менее обсуждаемым вопросам диагностики, лечения и профилактики АГ, которые во многом носят характер частных мнений, отражают противоречивость существующей доказательной базы, а также указывают на белые пятна в гипертензиологии и дальнейшие перспективы исследований.

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

623-627 147
Аннотация

В эпоху быстрого развития инновационных технологий артериальная гипертензия (АГ) как широко распространенное и тяжелое в своих последствиях заболевание, которое «замыкает» все регулирующие и результирующие системы (нейрокардиоренальный континуум), часто сопряженное с коморбидной патологией (ожирение, атеросклероз, нарушения сна, сахарный диабет и другие), нуждается в новых методах лечения, в том числе инвазивных. В разделе новых рекомендаций европейских обществ кардиологии и артериальной гипертензии (2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension) об инструментальных методах лечения АГ — “DEVICE-BASED TREATMENT” (DBT) — представлено взвешенное мнение экспертов о некоторых инвазивных методах лечения АГ. Авторы представили резюме по отдельным видам DBT: каротидная барорецепторная стимуляция, создание артериовенозной фистулы, ренальная денервация и другие. Сделанные экспертами заключения регламентируют не использовать DBT в рутинной практике врача, но свидетельствуют о высокой потребности и востребованности клинических и фундаментальных исследований для доказательства их безопасности и эффективности. Сейчас это перспективные точки приложения для исследовательских центров в медицине, учитывая высокую востребованность результатов рандомизированных клинических исследований. 

628-630 92
Аннотация
В новые Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) введены положения, касающиеся значения психосоциальных факторов в течении и контроле АГ. Подчеркивается необходимость и представлены эффективные методики обеспечения приверженности пациентов медикаментозной терапии. Вместе с тем рекомендации не отражают современное знание о психосоциальных аспектах АГ и их значение не раскрыто. Необходима последовательная интеграция психологических концептов в клинические рекомендации по лечению АГ, что предполагает привлечение к разработке таких документов авторитетных специалистов в области клинической психологии.
631-636 114
Аннотация

Обновленные клинические Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества специалистов по артериальной гипертензии 2018 года — успешная попытка переосмысления подхода к одной из самых распространенных патологий в мире. В течение двух лет Рабочая группа из экспертов двух сообществ изучала последние научные достижения в сфере артериальной гипертензии (АГ) для того, чтобы предоставить практикующим врачам инструменты адекватной диагностики, оценки сердечно-сосудистого риска, простоту выбора оптимального медикаментозного лечения. Несомненно, среди целого ряда нововведений и важных изменений, коснувшихся целевого диапазона артериального давления (АД), и новых разделов по лечению различных групп пациентов можно не заметить достаточно ценных, хоть и малозаметных ремарок о «внеофисных» способах измерения АД, а также тесно связанной с ними темы телемедицинского наблюдения пациентов. Все более широкое применение суточного мониторирования и самоконтроля АД заставило авторов Рекомендаций отдать должное этим подходам, определив их ценность как практически равную клиническому («офисному») измерению. Бурно развивающиеся информационно-коммуникационные технологии, которые успешно применяются в различных областях медицины, заняли свое место в Рекомендациях. Отныне цифровое дистанционное наблюдение рекомендуется в качестве инструмента длительного наблюдения и контроля приверженности к терапии. Это краткое сообщение освещает нынешнюю позицию Европейских экспертов относительно телемедицины и амбулаторных способов контроля АД. 

646-653 105
Аннотация

В статье обсуждаются четыре положения, которые содержатся в согласованном мнении российских экспертов по ведению артериальной гипертензии у пациентов 80 лет и старше, а также у пациентов со старческой астенией. Эти положения касаются рекомендаций по пороговым и целевым уровням артериального давления, по выбору стартовой терапии (монотерапии или комбинированной терапии) и доз (высоких или низких) препаратов при инициации лечения у пациентов 80 лет и старше без признаков старческой астении и при наличии таких симптомов. По мнению авторов, данные положения требуют некоторой коррекции, так как не полностью соответствуют результатам исследования HYVET. Вызывают сомнения и споры уровень доказанности ряда положений и класс рекомендаций. В представленной статье авторы приводят сопоставление с Европейскими рекомендациями 2013 года, в качестве обоснования дается анализ крупных рандомизированных клинических исследований и метаанализов. 

716-722 131
Аннотация

Необходимость комбинированной терапии у подавляющего большинства пациентов со стойкой артериальной гипертензией уже давно стала очевидной, а понижение целевого уровня артериального давления до 130 и 80 мм рт. ст. диктует необходимость применения еще большего абсолютного числа препаратов у одного и того же пациента для достижения требуемого эффекта. В связи с этим все чаще возникает необходимость не только в двойной, но и в тройной терапии, и создание тройных рациональных фиксированных комбинаций становится крайне актуальным. Их потенциально широкое применение подтверждается и позицией европейских экспертов, отраженной в новой редакции клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов. В статье рассматриваются основные вопросы, касающиеся тактики перевода пациентов на фиксированные комбинации и их рационального выбора. 

ЛЕКЦИЯ

637-645 86
Аннотация

В работе рассматриваются основные методы автоматического неинвазивного измерения артериального давления (АД), применяемые для длительного мониторирования. Обсуждаются преимущества и недостатки дискретного измерения АД по тонам Короткова (ТК) и по осцилляциям в плечевой манжете. В настоящее время АД принято измерять во время дефляции манжеты. При этом давление в ней должно быть поднято на величину порядка 20–30 мм рт. ст. выше систолического. Поскольку величина АД до измерения может быть неизвестна, увеличивается риск поднятия давления в манжете выше оптимального. Поэтому в последнее время предлагаются методы определения АД во время инфляции манжеты. При этом величина АД, определенная как по ТК, так и по осциллометрии, отличается от таковой во время дефляции манжеты. Разница меняется с возрастом и уровнем АД и в ряде случаев оказывается клинически значимой. Обсуждаются причины и следствия таких различий. В отделениях интенсивной терапии и в операционных требуется непрерывное измерение АД. По сравнению с дискретным измерением оно позволяет своевременно выявлять гипотензию, оценивать ее длительность, что способствует улучшению ведения больных. Инвазивный метод определения имеет известные ограничения и осложнения, что стимулировало разработку приборов для неинвазивного контроля. Несмотря на проводимые сравнения их точности с другими методами измерения, этот вопрос продолжает дискутироваться. Рассмотренным в настоящем обзоре методам неинвазивного контроля уровня АД свойственны как достоинства, так и ограничения, что определяет необходимость дальнейших исследований в этой области. 

666-673 76
Аннотация
Окклюзия вен сетчатки (ОВС) — острое сосудистое заболевание сетчатки, ассоциированное с локальным и общим нарушением функции эндотелия сосудов. В обзоре рассмотрены возможные причины развития заболевания у лиц молодого и среднего возраста, на долю которых приходится около 25 % всех случаев ОВС. Большое внимание уделено таким независимым факторам риска развития ОВС, как артериальная гипертензия (в том числе «маскированная»), дислипидемия, сахарный диабет и наследственные и приобретенные нарушения системы гемостаза. Подчеркнута необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов с венозной ретинальной окклюзией.

ОБЗОР

654-665 65
Аннотация
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является частным эндокринным заболеванием у женщин репродуктивного возраста. Помимо гиперандрогенемии, нарушений овуляции и фертильности, СПКЯ ассоциирован с повышением частоты выявления таких факторов риска кардиоваскулярных болезней, как ожирение, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ во время сна. Начальные стадии атеросклеротического процесса также хорошо документированы у женщин с СПКЯ. Однако данные проспективных исследований, касающихся конечных точек кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, являются скудными и противоречивыми. Возможно, это связано с тем, что СПКЯ представляет собой гетерогенную группу эндокринных, метаболических и репродуктивных нарушений, и разные авторы объединяют в синдром различные совокупности этих нарушений. Разные фенотипы СПКЯ могут быть ассоциированы с разным кардиоваскулярным риском. Максимально он выражен у женщин с «полным» фенотипом (сочетанием всех трех диагностических критериев СПКЯ) и с преобладанием гиперандрогенемии. По данным ряда исследований, основной вклад в повышение риска развития сахарного диабета 2-го типа вносит ожирение, которое выявляется более чем у половины женщин с СПКЯ. Несмотря на слабость доказательной базы в отношении связи СПКЯ с кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью, большинство международных организаций рекомендуют активно выявлять факторы кардиоваскулярного риска у женщин с СПКЯ.

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

674-683 122
Аннотация

Актуальность. Электрическая стимуляция блуждающего нерва была предложена для лечения целого ряда заболеваний: эпилепсии, сердечной недостаточности, ожирения. Был предложен подход к ограничению ишемического и реперфузионного повреждения миокарда путем стимуляции вагуса. Особая значимость воздействия на вагус обусловлена его способностью замедлять частоту сердечных сокращений, снижать артериальное давление, влиять на перфузию миокарда. Эффекты подпороговой стимуляции вагуса способствуют стабилизации вариабельности ритма сердца и уменьшению ишемических и реперфузионных желудочковых аритмий. Однако методика стимуляции блуждающего нерва, позволяющая воспроизводимо получать эффект активации нерва с преодолением феномена «ускользания» сердечно-сосудистых реакций, не была освещена соответствующим образом в предыдущих публикациях.

Цель исследования. Определить параметры продолжительной стимуляции вагуса, при которой возможно замедлять частоту сердечных сокращений (отрицательный хронотропный эффект), избегая эффекта «ускользания» от парасимпатической активации.

Материалы и методы. В эксперименте использовались самцы крыс линии Вистар (n = 9). Всем животным проводилось хирургическое выделение цервикального сегмента вагуса. Далее к изолированному стволу левого блуждающего нерва крепились специальные электроды, соединенные со специально разработанным электрическим генератором импульсов. Проводилась регистрация электрокардиограммы, артериальное давление измерялось прямым методом в правой общей сонной артерии. На первом этапе проводилось изучение параметров стимуляции, воспроизводимо индуцирующих замедление частоты ритма и не приводящих к повреждению нерва. На втором этапе проводилось тестирование режимов интермиттирующей стимуляции, способной преодолеть эффект «ускользания» снижения частоты ритма.

Результаты. Во время эксперимента у 5 животных были выявлены следующие параметры тока, вызывающие воспроизводимый эффект снижения частоты ритма на 30 ± 20 % и не вызывающие видимого повреждения нерва: прямоугольный импульс, 30 Гц, 0,5 мс, 1–2 В (0,6–0,8 мА). При стимуляции 50 Гц было выявлено поражение ствола нерва в 1 случае. При стимуляции 20 Гц получены чрезмерное снижение частоты ритма и артериального давления. Интермиттирующая стимуляция нерва тестировалась у 4 животных и приводила к повторяемому эффекту снижения частоты ритма на 38 ± 15 %. Выявлено, что при длительности эпизодов стимуляции 45 сек и перерывами между эпизодами стимуляции 15 сек достигнуто приемлемое модулирование парасимпатической активности вагуса, без эффекта «ускользания» реакции частоты ритма.

Заключение. Предложенная методика интермиттирующей стимуляции способствует проявлению вагусных эффектов на миокард и позволяет избежать эффекта «ускользания» снижения частоты ритма. 

684-692 127
Аннотация

Цель исследования — показать, что ингибитор Na/K-АТФазы маринобуфагенин (МБГ) играет ведущую роль в патогенезе преэклампсии (ПЭ), являясь индуктором фиброза, вызывая угнетение Fli-1 и активацию синтеза коллагена-1. В настоящей работе показано, что развитие событий у больных ПЭ и у крыс с экспериментальной ПЭ происходит по идентичному сценарию.

Материалы и методы. Высказано предположение, что при ПЭ повышенный уровень МБГ лежит в основе фиброза артерий пуповины человека и грудной аорты крыс. Обследованы 12 пациенток с ПЭ (среднее артериальное давление (АД) 118 ± 4 мм рт. ст.; средний возраст 28 ± 2 лет; срок гестации 36 ± 1 недель) и 12 нормотензивных беременных (среднее АД 92 ± 2 мм рт. ст., средний возраст 26 ± 1 год, срок гестации 37 ± 1 недель). Кроме того, в исследование были включены 16 беременных крыс линии Sprague–Dawley, из которых 8 получали 1,8 % NaСl для развития у них ПЭ.

Результаты. ПЭ у людей и у крыс сопровождалась повышением содержания МБГ в плазме крови, пятикратным снижением экспрессии Fli-1 и 4-кратным повышением синтеза коллагена-1 в артериях по сравнению с контрольными группами (p < 0,01). Изолированные кольца артерий пуповины, полученные от больных ПЭ, менее чувствительны к расслабляющему действию нитропруссида натрия (EC50 = 141 нмоль/л), чем артерии, полученные от нормотензивных обследуемых (EC50 = 0,9 нмоль/л; р < 0,001). Подобные результаты были получены при изучении грудных аорт крыс с экспериментальной ПЭ.

Заключение. Таким образом, система МБГ-Na/K-АТФаза-Fli-1-Col1 оказывается вовлеченной в патогенез ПЭ по результатам как клинических, так и экспериментальных исследований.

693-703 58
Аннотация

Цель исследования — оценить влияние достигнутого уровня артериального давления (АД) на структурно-функциональное состояние почек, сонных артерий и уровень депрессии у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Материалы и методы. Состояние сонных артерий по данным дуплексного сканирования, функциональное состояние почек и уровень депрессии (по шкале Гамильтона) изучены в динамике (8–12 месяцев после перенесенного ОНМК) в зависимости от достигнутого уровня офисного систолического АД (САД) у 88 пациентов с АГ, находящихся в раннем восстановительном периоде после ОНМК. С целью оценки влияния факторов друг на друга проводился множественный регрессионный анализ.

Результаты. Офисное САД прямо коррелирует с уровнем креатинина сыворотки крови (r = 0,5; р = 0,01). Прямая связь средней силы выявлена между уровнем среднего офисного САД на визите окончания наблюдения и толщиной комплекса интима-медиа (КИМ) (r = 0,47; р = 0,004), индексом резистивности общей сонной артерии (ОСА) справа (r = 0,47; р = 0,006), индексом резистивности ОСА слева (r = 0,5; р = 0,002), индексом резистивности внутренней сонной артерии (ВСА) слева (r = 0,4; р = 0,02). По результатам регрессионного анализа, среднее офисное САД оказывает влияние на следующие показатели: уровень креатинина в крови (β = 0,43; р = 0,04) и толщину КИМ ОСА (β = 0,36; р = 0,03). При уровне САД в диапазоне 125–134 мм рт. ст. отмечается положительная динамика по выраженности депрессии.

Выводы. Стабилизация уровня САД в диапазоне 125–134 мм рт. ст. приводит к снижению индекса резистивности и скорости кровотока в сонных артериях, способствует улучшению функционирования почек и снижению уровня постинсультной депрессии.

КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

704-709 59
Аннотация

Актуальность. Одной из основных проблем ведения записей в медицинских информационных системах является корректность введения данных. Использование даже простейших систем поддержки принятия решений (СППР) может оказать значимую помощь с целью снижения количества ошибок при введении данных и рекомендаций.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности внедрения простейшей СППР, разработанной для минимизации числа ошибок ввода критически важных характеристик пациента и осуществления элементарного контроля при формировании рекомендаций.

Материалы и методы. СППР была разработана как система анализа данных медицинской информационной системы, которая может осуществлять функции при непосредственной интеграции в рабочую медицинскую информационную систему (МИС) медицинской организации. В исследовании участвовали 7 врачей-кардиологов консультативно-диагностического центра ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, которые тестировали созданную СППР в течение 10 недель в рамках своей повседневной работы по консультированию пациентов с артериальной гипертензией. Было проанализировано 1280 записей в МИС, в ходе которых функционировала тестируемая модель СППР, в основной группе и 1060 — в контрольной.

Результаты. В группе с включенными уведомлениями общее количество ошибок в том же разделе составило 49,1 %, при этом 84,7 % из них были зафиксированы в первую неделю использования системы, а к моменту окончания визита неисправленными оставались только 8,7 % зафиксированных ошибок. В контрольной группе общее количество ошибок составляло 63,7 %, при этом оставалось неисправленными на момент окончания визита 42,2 %. В разделе рекомендаций количество ошибок было примерно идентичным в обеих исследуемых группах, 24 % — в группе, работавшей в режиме «фиксации», и 25,5 % — в группе с включенными уведомлениями об ошибках. При этом в группе с триггерами на момент окончания визита оставалось 7 % неисправленных ошибок. При детальном анализе данных в разделе «общий осмотр» самое большое число отсутствующих данных касалось антропометрических показателей, особенно окружности талии, а при исследовании изменения качества вводимых данных со временем в группе с включенными оповещениями отмечалось прогрессивное снижение количества ошибок и незаполненных полей в разделе «общий осмотр».

Заключение. Применение простейшей СППР при амбулаторном приеме пациентов с артериальной гипертензией позволяет существенно улучшить качество ввода структурированных данных, необходимых для стратификации риска пациентов, а также способствует повышению безопасности пациента с точки зрения корректности выполняемых медицинских назначений.

710-715 64
Аннотация

Цель исследования — изучение влияния подавления некроптоза на морфофункциональное состояние миокарда и уровень микроРНК 223 в условиях гетеротопической аллогенной трансплантации донорского сердца крысы.

Материалы и методы. Исследование проведено на 20 крысах стока Wistar. Животные были разделены на следующие группы: 1) контроль (n = 7), 2) диметилсульфоксид (ДМСО) (n = 6),
3) некростатин-1s (n = 7). В качестве ингибитора некроптоза использовался некростатин-1s, который вводился внутрибрюшинно в растворе ДМСО за 1 час до начала эксперимента в дозе 1,65 мг/кг. В качестве консервирующего раствора использовался охлажденный до 4 °C Кустодиол. Спустя 2 часа после начала консервации донорского сердца производилась его трансплантация в брюшную полость животногореципиента по схеме «аорта–аорта, легочная артерия — задняя полая вена». Через 3 часа параметры внутрисердечной гемодинамики донорского сердца оценивались путем регистрации давления в левом желудочке, частоты сердечных сокращений и скорости коронарного потока (СКП) на установке Лангендорфа. Уровень экспрессии микроРНК 223–5p и –3p в миокарде левого желудочка оценивался методом полимеразной цепной реакции. Уровень тропонина I в плазме крови оценивался методом иммуноферментного анализа. Размер некроза миокарда измерялся планиметрически по окончании эксперимента с помощью окраски срезов миокарда трифенилтетразолия хлоридом.

Результаты. Ингибирование некроптоза значимо улучшало морфофункциональное состояние миокарда, что проявилось в уменьшении размера некроза миокарда в группе некростатина-1s по сравнению с группами контроля и ДМСО. Так, в группе некростатина-1s размер некроза миокарда составил 25 ± 8,7 %, что значимо меньше, чем в группах контроля и ДМСО (56 ± 9,5 и 57 ± 8,7 % соответственно; p < 0,05). В группе некростатина-1s регистрировалось более низкое диастолическое внутрижелудочковое давление, а также более высокие значения пульсового внутрижелудочкового давления и СКП, чем в группах контроля и ДМСО (p < 0,05). В образцах миокарда левого желудочка в группе некростатина-1s была выявлена более высокая экспрессия противонекропто тической микроРНК 223–5p и –3p по сравнению с группами контроля и ДМСО, а в плазме крови — более низкие уровни тропонина I (p < 0,05).

Выводы. Подавление некроптоза в условиях аллогенной гетеротопической трансплантации донорского сердца сопровождается выраженными кардиопротективными эффектами и увеличивает уровень экспрессии противонекроптотической микроРНК 223–5p и –3p. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-419X (Print)
ISSN 2411-8524 (Online)