Preview

Артериальная гипертензия

Расширенный поиск
Том 27, № 3 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18705/1607-419X-2021-27-3

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ 

260-268 223
Аннотация

В большинстве стран мира артериальная гипертензия (АГ) занимает лидирующие позиции в структуре модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Одной из основных причин данного тренда является увеличение распространенности ожирения, которое становится важным фактором риска повышения артериального давления (АД). Результаты многочисленных эпидемиологических исследований выявили взаимосвязь между ожирением, верифицированным по индексу массы тела (ИМТ), и уровнями АД, а также прогностическую роль ИМТ в отношении развития АГ. Вместе с тем в настоящее время не достигнут консенсус в отношении критерия ожирения, наиболее точно прогнозирующего риск развития АГ и ассоциированных осложнений. Данные проспективных наблюдательных исследований подтвердили большую прогностическую значимость в этом отношении показателей косвенной и прямой оценки абдоминальной и эктопической висцеральной жировой ткани. Эти факты легли в основу многочисленных работ, ставящих своей целью раскрытие патофизиологических механизмов формирования АГ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, обзору которых посвящена данная статья.

269-278 140
Аннотация

Эпикардиальное ожирение (ЭО) может приводить к липотоксическому поражению миокарда с развитием фиброза миокарда, который является патофизиологической основой нарушения диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). В настоящее время актуальным представляется выявление маркеров липотоксического поражения миокарда на ранней доклинической стадии для формирования профилактической терапевтической стратегии. Цель исследования — изучить взаимосвязь плазменных уровней маркеров инсулинорезистентности и липотоксического фиброза миокарда с параметрами механики ЛЖ у больных с ЭО. Гипотезой исследования стало предположение о значимых различиях плазменных уровней маркеров инсулинорезистентности и фиброза миокарда, а также о наличии взаимосвязей между данными показателями с параметрами механики ЛЖ при ЭО. Материалы и методы. В исследование было включено 143 мужчины. Критерий включения: общее ожирение I–III степени. Критерии исключения: сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, наличие диастолической дисфункции ЛЖ по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ). Пациенты были разделены на 2 группы: ЭО (+) с толщиной эпикардиального жира (тЭЖТ) ≥ 7 мм (n = 70); ЭО (–) c тЭЖТ < 7 мм (n = 31). Всем пациентам определялся уровень глюкозы, инсулина крови, профибротических факторов и свободных жирных кислот (СЖК) с использованием иммуноферментного анализа. Далее рассчитывался индекс чувствительности к инсулину НОМА-IR = (инсулин × глюкоза)/22,5. С помощью speckle-tracking ЭхоКГ была изучена механика ЛЖ (скручивание ЛЖ, скорость скручивания ЛЖ, время до пика скручивания ЛЖ, скорость раскручивания ЛЖ, время до пика раскручивания ЛЖ). Результаты. В группе пациентов с ЭО (+) было выявлено статистически значимое повышение уровня СЖК до 0,82 (0,39; 1,30) ммоль/л (< 0,0001) и индекса HOMA-IR до 3,89 (2,02; 5,76) (< 0,0001) в сравнении с группой без ЭО. Выявлено статистически значимое влияние тЭЖТ на уровень СЖК (F = 7,90; p = 0,006) и на формирование инсулинорезистентности (F = 14,85; p < 0,001). По результатам корреляционного анализа в группе ЭО (+) была выявлена взаимосвязь между СЖК и коллагеном III типа (r = 0,29, p = 0,01) и проколлагеном I C-концевого пропептида (PICP) (r = 0,26, р = 0,03), а также между HOMA-IR и матричной металлопротеиназой-3 (r = 0,30, p = 0,01). В группе ЭО (–) взаимосвязи профибротических факторов с уровнем СЖК и HOMA-IR не выявлено. Также была выявлена значимая взаимосвязь между скоростью раскручивания ЛЖ и уровнем СЖК (r = 0,24, р = 0,04) в группе ЭО (+). Заключение. Таким образом, увеличение уровня СЖК у больных с ЭО может сопровождаться увеличением уровня ряда профибротических факторов и нарушением процессов раскручивания ЛЖ, определенных с помощью speckle-tracking ЭхоКГ. Полученные нами данные позволяют рекомендовать определение уровня СЖК и проведение speckle-tracking ЭхоКГ для ранней диагностики нарушения диастолической функции ЛЖ у больных с ЭО.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

279-290 171
Аннотация

Цель исследования — определить динамику статуса метаболически здорового ожирения (МЗО) согласно критериям Meigs и предикторы трансформации здорового фенотипа в нездоровый в популяции жителей Санкт-Петербурга через 6,5 года наблюдения. Материалы и методы. В рамках российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ была сформирована случайная выборка 1600 жителей Санкт-Петербурга, стратифицированная по полу и возрасту. В 2012–2013 годах всем участникам были выполнены антропометрия с оценкой окружности талии (ОТ) и индекса массы тела (ИМТ), измерение артериального давления (АД), анализы крови натощак: глюкоза, инсулин (с расчетом индекса инсулинорезистентности), креатинин, кортизол, липидный состав крови, С-реактивный белок, адипонектин, лептин, мочевая кислота. У лиц с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) использовались критерии МЗО по Meigs (2006). Часть участников была приглашена на второй этап обследования в 2018–2019 годах. Явка составила 288 человек (18 % от исходной выборки). В анализ включались пациенты с ожирением по критерию ИМТ, у которых был выявлен метаболически здоровый статус в 2012–2013 годах. Результаты. На первом этапе в 2012–2013 годах у 430 (26,9 %) человек было выявлено ожирение согласно критерию ИМТ, 116 (27,0 %) из которых были метаболически здоровыми (по критерию Meigs). 44,4 % лиц с МЗО фенотипом перешли в категорию метаболически нездоровых лиц с ожирением (МНЗО) в среднем через 6,5 лет наблюдения. У лиц, сохранивших с течением времени МЗО фенотип, отмечался значимо более низкий исходный уровень систолического АД и диастолического АД, более благоприятный липидный профиль, более низкий уровень мочевой кислоты, инсулина и индекса инсулинорезистентности. При увеличении уровня глюкозы на 0,5 ммоль/л и более вероятность трансформации МЗО в МНЗО фенотип повышалась в 10,9 раза с поправкой на пол и возраст. Выводы. Исходно значимо более высокие уровни АД, инсулинорезистентности, липопротеинов низкой плотности и мочевой кислоты, а также рост уровня глюкозы с течением времени были ассоциированы с трансформацией метаболически здорового в нездоровый фенотип у лиц с ожирением через 6,5 лет наблюдения. У всех лиц с МЗО фенотипом происходило значимое увеличение ОТ в динамике, сопровождаясь увеличением ИМТ только у лиц, перешедших в категорию метаболического нездоровья.

ОБЗОР 

291-299 184
Аннотация

Настоящая статья представляет собой анализ данных о механизмах антигипертензивного эффекта блокаторов β-адренергических рецепторов. Описывается эффективность кардиотропного действия препаратов для снижения повышенного артериального давления (АД) при кратковременном и длительном назначении соединений, возможность влияния блокаторов на активность ренина плазмы. Рассматривается влияние β-адреноблокаторов на центральные механизмы регуляции кровообращения. Представлены сведения о влиянии β-адреноблокаторов на миогенные механизмы регуляции сосудистого тонуса. Анализируются возможности влияния β-адреноблокаторов на эндотелийзависимую гиперполяризацию гладких мышц резистивных артерий, нарушения NO-цГМФ-пути и блокады токов Ca2+-каналов как факторов, обеспечивающих расширение резистивных сосудов и снижение повышенного АД.

300-308 97
Аннотация

Аортальный стеноз (АС) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность АС и сосудистая жесткость ассоциированы с возрастом. Повышенная артериальная жесткость является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. Патогенетические и клинические взаимосвязи дегенеративного АС и жесткости аорты мало изучены. В настоящем обзоре отражены современные представления о взаимосвязях дегенеративного АС и аортальной ригидности. Описаны результаты исследований о влиянии хирургической и эндоваскулярной коррекции порока на показатели жесткости аорты. Обсуждены возможности их использования для прогноза течения АС и исходов протезирования клапана. Определены нерешенные вопросы и направления дальнейших исследований в этой области.

309-317 190
Аннотация

Повышение эффективности лекарственной терапии и снижение риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых и почечных исходов у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ) остается нерешенной проблемой кардиологии. Результаты исследований PATHWAY-2, PATHWAY-3 и ReHOT показали клиническую эффективность спиронолактона, амилорида и, в меньшей степени, антиадренергических препаратов клонидина, бисопролола и доксазозина в улучшении контроля артериального давления (АД) в этой популяции больных. Однако включение в антигипертензивную терапию спиронолактона и других исследованных лекарственных средств не обеспечивает достижения целевого уровня АД у значительной части таких пациентов. В обзоре представлены результаты клинических исследований, посвященных поиску новых подходов к повышению эффективности медикаментозной терапии больных с резистентной АГ с использованием ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингибиторов аминопептидазы А головного мозга и новых антагонистов рецепторов эндотелина.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

318-332 113
Аннотация

Радиочастотная аблация симпатических почечных нервов (ренальная денервация (РД)) — один из наиболее известных подходов инвазивного лечения трудно контролируемой артериальной гипертензии (АГ). Краткосрочная эффективность РД была показана в ряде рандомизированных исследований, но до сих пор остается предметом дискуссий, тогда как отдаленные эффекты изучены недостаточно. Цель настоящего исследования состояла в оценке течения заболевания, регистрации отдаленных сердечнососудистых осложнений (ССО) и иных исходов, а также эффективности и объема антигипертензивной терапии (АГТ) при длительном наблюдении пациентов с резистентной АГ, прошедших процедуру двухсторонней РД. Материалы и методы. В исследование были включены 22 пациента с истинно резистентной АГ (медиана возраста 57 лет, 9 мужчин), которым в период с 2012–2015 годов была выполнена РД в экспертном центре. Проводилась базовая и динамическая (через 1 год и через ≥ 5 лет) оценка клинико-лабораторных и антропометрических характеристик, регистрировались объем и детальный характер принимаемой АГТ, а также отдаленные ССО и иные клинические исходы. Во всех точках было проведено анкетирование пациентов с опросником EQ-5D для определения базового качества жизни (КЖ) и его динамики. Был выполнен подгрупповой анализ в зависимости от достижения целевого артериального давления (АД) и случившихся ССО. Множественная линейная регрессия была использована для поиска возможных предикторов эффективности РД. Результаты. Через 12 месяцев после РД наблюдалось значимое и устойчивое снижение офисного АД (ОАД) и 24-часового систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) по сравнению с исходными показателями (∆ –24 и –2 мм рт. ст., p < 0,005; ∆ –10 и –7 мм рт. ст., p < 0,05 соответственно). У 7 пациентов было зафиксировано целевое офисное САД, а 12 пациентов считались «респондерами» (снижение САД более чем на 10 мм рт. ст.). В точке отдаленного наблюдения ОАД оставалось значительно ниже исходного, но не отличалось от 12-месячных результатов (∆–1 и –5 мм рт. ст., р > 0,05). Через 5 лет и более 10 пациентов находились в целевом диапазоне САД и 14 могли быть признаны респондерами на вмешательство. Из всех включенных в регрессионную модель ковариат причинно-следственная связь изменения офисного САД была найдена только для его исходного показателя (β –0,6, р = 0,02). На всех этапах наблюдения не было отмечено отличий в объеме и отдельных паттернах назначенной АГТ (4,4; 4,1 и 4,1 препарата, р = 0,41). В течение срока наблюдения произошло 10 сердечно-сосудистых событий, и у 5 пациентов документирован тот или иной онкологический процесс; летальных исходов не было. Уровень КЖ стал значительно выше спустя 1 год после РД (+9,7 балла, p = 0,01), однако с течением времени наблюдались отрицательная динамика и возвращение балльной оценки КЖ к исходной, при этом ассоциации динамики АД с изменениями КЖ как через 1, так и через 5 и более лет найдено не было. Заключение. Процедура РД вызывает выраженный и продленный клинический эффект у пациентов с резистентной АГ в течение 5 и более лет, который не сопровождается интенсификацией АГТ. При этом КЖ, имея первоначально позитивную динамику, при длительном наблюдении не улучшается, что может быть связано с развивающимися ССО. Единственным предиктором непосредственного и отдаленного эффекта является исходный уровень офисного САД.

333-340 103
Аннотация

Цель исследования — изучение возможности применения компьютерной томографии для оценки степени тяжести пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Материалы и методы. В исследование включен 41 пациент с верифицированным диагнозом ХТЭЛГ. Многосрезовая компьютерно-томографическая ангиография (МСКТ-АПГ) проводилась как по стандартному протоколу, так и в режиме двухэнергетического сканирования. В зависимости от уровня тромботического поражения легочной артерии пациенты были разделены на 2 группы: пациенты с проксимальным и пациенты с дистальным типом поражения легочной артерии. Результаты. Такие расчетные показатели, как индекс Кванадли и индекс Score, демонстрировали значимую отрицательную взаимосвязь со значением сердечного выброса (СВ) (r = –0,591, p < 0,05; r = –0,531, p < 0,001 соответственно), сатурации смешанной венозной крови (SvO2) (r = –0,457, p = 0,065; r = –0,595, p < 0,001 соответственно). Для индекса Score установлены отрицательные взаимосвязи как со значением СВ (r = –0,531, p < 0,001), показателем SvO2 (r = –0,595, p < 0,001), так и со значением N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида NTproBNP (r = –0,537, р = 0,003). Корреляции сохраняются при анализе внутри сравниваемых групп. При этом в группе с проксимальным типом поражения выявлены статистически значимые взаимосвязи индекса Кванадли со средним давлением в легочной артерии (r = 0,825, р = 0,012). У 39 % (n = 16) пациентов встречалась аневризма легочной артерии, при этом у пациентов с дистальным типом поражения была показана положительная взаимосвязь наличия аневризмы легочной артерии с функциональным классом ХТЭЛГ (r = 0,526, р = 0,007). Заключение. Такие расчетные показатели МСКТ-АПГ, как индекс Кванадли и индекс Score, представляются перспективными для оценки степени тяжести пациентов с ХТЭЛГ.

341-350 123
Аннотация

Актуальность. Известно, что низкая концентрация L-гомоаргинина (гАрг) в плазме свидетельствует о прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Однако связь уровня гАрг в крови с риском сердечно-сосудистых осложнений (РССО) при артериальной гипертензии (АГ) не охарактеризована. Цель исследования заключалась в определении и сравнительном анализе уровней гАрг в качестве объективного лабораторного показателя РССО у пациентов с АГ. Материалы и методы. Обследовано 60 пациентов обоего пола с АГ, находившихся на стационарном лечении в клиниках ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России, в том числе с умеренным (n = 12), высоким (n = 16) и очень высоким (n = 32) РССО. В образцах плазмы оценивали комплекс биохимических показателей, включая уровень гАрг. Группа сравнения включала 30 регулярных доноров сопоставимого возраста. Результаты. Обнаружен существенно пониженный уровень гАрг у пациентов в сравнении со здоровыми лицами (р < 0,001). Выявлены отрицательные корреляции показателя гАрг с эхокардиографическими показателями, характеризующими степень гипертрофии левого желудочка сердца. По мере увеличения РССО уровень гАрг прогрессивно снижался (р = 0,042). При ROC-анализе площадь под кривой с 95-процентным доверительным интервалом составила 0,860 (0,787–0,933). Порог отсечения для гАрг составил ≤ 1,69 мкМ при чувствительности 72,0 % и специфичности 93,3 %. Заключение. Уровень гАрг в плазме характеризует экспрессию и ферментативную активность белка аргинин: глицинамидинотрансферазы в различных тканях. Содержание гАрг в крови ниже 1,69 мкМ может расцениваться в качестве интегрального лабораторно-диагностического маркера высокого РССО. Требуются дальнейшие исследования прогностического и диагностического значения гАрг в качестве лабораторного критерия РССО при прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний и их терапии.

351-364 107
Аннотация

Целью исследования был анализ когнитивных функций, эмоциональных нарушений, анализ качества жизни и использование «Международной классификации функционирования» (МКФ) для пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) ΙΙ стадии в Республике Коми. Материалы и методы. В медицинских учреждениях Республики Коми проведено обследование 126 человек (средний возраст — 65,8 ± 10,1 года; женщины составили 76 человек, 60,3 %, p ≤ 0,05) с ДЭ ΙΙ стадии. Проводился анализ жалоб и анамнеза, оценивался соматический и неврологический статус, изучались когнитивные функции, эмоциональный статус, сон. Результаты. Из 126 пациентов 44,5 % работающие (56 человек) (p ≤ 0,05). Среди неработающих пациентов с установленной группой инвалидности 35,7 % (14,3 % инвалиды 2-й группы (10 человек), 21,4 % — инвалиды 3-й группы (15 человек), p ≤ 0,05). Среди работающих 3 человека признаны инвалидами 3-й группы (5,3 %). Артериальная гипертензия I стадии была выявлена у 10,6 % обследованных пациентов, артериальная гипертензия II стадии — у 44,4 %, артериальная гипертензия III стадии — у 45 % (p ≤ 0,05). В анамнезе у 27,8 % обследованных встречалась ишемическая болезнь сердца, у 7,2 % — инфаркт миокарда, 19,1 % пациентов переносили острое нарушение мозгового кровообращения, у 8,6 % — нарушения ритма сердца, у 15,8 % — гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий. При оценке функции памяти по МКФ отсутствие проблем не было выявлено ни у одного из тестируемых пациентов, чаще выявлялись легкие и умеренные проблемы с памятью, тяжелых и абсолютных проблем, а именно деменции, у пациентов выявлено не было. По домену «функция артериального давления» нарушение функции выявлено у всех обследуемых пациентов. По домену «функция кровеносных сосудов» нарушения выявлены у всех пациентов с ДЭ ΙΙ стадии. Повседневная деятельность была снижена или на среднем уровне из-за нарушения физического состояния пациентов. По результату суммарной оценки состояния здоровья по шкале SF-36 физический и психический компонент здоровья страдал примерно с одинаковой частотой. Выводы. Таким образом, SF-36 (анкета оценки качества жизни) и МКФ (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья) дополняют друг друга, а когнитивные шкалы составляют основу для обследования пациентов с ДЭ и могут помочь сформулировать выводы о нарушении функций по МКФ, и, опираясь на реабилитационные программы, помочь в коррекции когнитивного снижения, нарушения физического и эмоционального состояния при ДЭ.

365-375 104
Аннотация

Цель исследования — оценить влияние антигипертензивной терапии рамиприлом и индапамидом на эластичность сосудистой стенки магистральных артерий во взаимосвязи с инсулинорезистентностью и хроническим низкоинтенсивным воспалением у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Материалы и методы. Проведено открытое проспективное контролируемое исследование: включено 30 больных АГ I–II стадии в сочетании с НАЖБП (Fatty Liver Index (FLI) > 60) в возрасте 45–65 лет. За 5–7 дней до первичного обследования больным отменяли антигипертензивные препараты, после чего всем пациентам была назначена одна из фиксированных комбинаций рамиприла (2,5/5 мг/сут) и индапамида (0,625/1,25 мг) в зависимости от необходимой дозировки (Консилар-Д24 ВЕРТЕКС АО, Россия) и даны рекомендации по изменению образа жизни и снижению массы тела. Проводили клиническое обследование, анализировали показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и центрального аортального давления (ЦАД), скорости пульсовой волны, липидного и углеводного обмена, хронического низкоинтенсивного воспаления и выраженность инсулинорезистентности до и после лечения. Результаты. В результате проведенного исследования было отмечено, что на фоне 24-недельной терапии фиксированной комбинацией рамиприла и индапамида в средней дозировке 4,04 ± 1,24 и 1,01 ± 0,31 мг соответственно у 100 % пациентов с АГ и НАЖБП достигнуты целевые уровни артериального давления (АД). По данным СМАД наблюдалось снижение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), как в дневные (Δ12 мм рт. ст., р = 0,0001; Δ5,5 мм рт. ст., р = 0,0019 соответственно), так и в ночные часы (Δ13,5 мм рт. ст., р = 0,0006; Δ5,5 мм рт. ст., р = 0,0054 соответственно). Кроме того, отмечено снижение ЦАД в дневные (САДао р = 0,0011, ДАДао р = 0,0022) и ночные часы (САДао р = 0,0015, ДАДао р = 0,00124) и статистически значимое снижение IAx (день р = 0,0460, ночь р = 0,0182). При оценке клинических данных и биоимпедансометрии установлено снижение окружности талии (р = 0,0000), окружности бедер (0,0001), доли подкожного (p = 0,0134) и висцерального жира (p = 0,0019), что может свидетельствовать об уменьшении степени выраженности висцерального ожирения. Также на фоне лечения отмечается снижение выраженности инсулинорезистентности (НОМА-IR и метаболический индекс (МИ) — р = 0,0021, р = 0,0300 соответственно) и концентрации фактора некроза опухоли α (ФНО-α) (р < 0,0001) и С-реактивного белка (р = 0,0002) в плазме крови. Наконец, применение фиксированной комбинации рамиприла и индапамида привело к снижению жесткости в сосудах мышечного типа (р = 0,0166) и уменьшению доли пациентов с парадоксальной пробой (р = 0,0320). Корреляционный анализ исходных параметров показал, что повышение ригидности магистральных артерий у больных с АГ и НАЖБП тесно взаимосвязано с инсулинорезистентностью и показателями липидного обмена. При этом на фоне 24-недельной терапии с применением фиксированной комбинации рамиприла и индапамида установлено, что уменьшение жесткости сосудистой стенки в группе больных с АГ и НАЖБП коррелирует с концентрацией ФНО-α. Заключение. Прием фиксированной комбинации рамиприла и индапамида у пациентов с АГ и НАЖБП в течение 24 недель привел к стойкому снижению АД и ЦАД, как в дневные, так и ночные часы. Отмечено снижение жесткости сосудистой стенки в сосудах мышечного типа. На фоне лечения и рекомендаций по изменению образа жизни выявлено снижение выраженности абдоминального ожирения и инсулинорезистентности в исследуемой группе. Также получены данные об уменьшении выраженности низкоинтенсивного системного воспаления у пациентов с АГ и НАЖБП и установлена связь между снижением ФНО-α и повышением эластичности сосудистой стенки как мышечного, так и эластического типов.

376-383 162
Аннотация

Совокупное влияние дислипидемии и повышенных значений артериального давления вносит ключевой вклад в развитие и прогрессию сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем контроль данных факторов риска должен являться единой приоритетной стратегией, в рамках как первичной, так и вторичной профилактики. Возможность использования полипилла, обеспечивающего эффективный контроль артериального давления и липидного спектра, позволяет воздействовать сразу на несколько звеньев сердечно-сосудистого континуума, добиться увеличения приверженности пациента к лечению и тем самым улучшить его прогноз и качество жизни.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-419X (Print)
ISSN 2411-8524 (Online)