Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) являются одним из наиболее регулярно обновляемых документов, публикуемых под эгидой Европейского общества кардиологов. Новая версия клинических рекомендаций (2020) содержит в себе ряд изменений касательно проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, у которых развилось острое нарушение мозгового кровообращения. В настоящем обзоре обсуждаются положения обновленного документа, посвященные срокам старта/рестарта антикоагулянтной терапии после перенесенных ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния у пациентов с ФП, вопросу выбора антитромботической терапии у пациентов с криптогенным инсультом и необходимости дополнительного обследования данной группы пациентов для уточнения источника эмболии. Авторами обозначена позиция относительно возможности применения данных рекомендаций в реальной клинической практике с позиции баланса между персонифицированным подходом лечения пациента и стратифицированным принципом выбора оптимальных сроков старта/рестарта терапии антикоагулянтами у пациентов неврологического профиля.

Несмотря на важность гиполипидемической терапии для вторичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, сроки начала терапии статинами у пациентов с ишемическим инсультом или рестарта ранее принимавшейся терапии строго не определены. В то же время продолжают накапливаться данные о наличии иных (помимо гиполипидемического механизма клинической эффективности) «плейотропных» механизмов действия статинов, в том числе при ишемии, определяя необходимость внедрения их в реальную клиническую практику. В настоящем обзоре обсуждаются данные об эффективности тактики раннего назначения статинов при ишемическом инсульте у различных групп пациентов и определяется непосредственно время назначения статинов после появления острой неврологической симптоматики, формируется оригинальная позиция авторов по данному вопросу.

Официальным началом истории реперфузионного лечения ишемического инсульта считается 1996 год, когда в Соединенных Штатах Америки было разрешено использование системной тромболитической терапии (ТЛТ) и опубликованы первые клинические рекомендации (Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association — AHA)). В Российской Федерации применение ТЛТ для лечения ишемического инсульта началось в 2005–2006 годах. Следующим шагом было развитие эндоваскулярных реперфузионных методик (2005) после представления результатов исследования MERCI, в котором оценивали безопасность и эффективность микропроводников для фрагментации и разрушения тромбов. В настоящее время неврологи, работающие с пациентами с острым нарушением мозгового кровообращения, руководствуются национальными нормативными документами, — приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и Протоколом реперфузионной терапии острого ишемического инсульта (2019), — которые дают базовую информацию по методам диагностики и лечения ишемического мозгового инсульта, а также международными рекомендациями ESO, AHA/ASA, которые дают основания для увеличения терапевтических возможностей, в особенности за счет расширения времени «терапевтического окна». На основании анализа и обобщения нормативных документов, клинических рекомендаций и результатов исследований DAWN и DEFUSE-3 авторами статьи разработан алгоритм реперфузионной терапии ишемического инсульта.

Статья посвящена проблеме геморрагической трансформации (ГТ) ишемического инсульта. Представлены частота и актуальность этого осложнения в клинической практике с учетом широкого внедрения методов церебральной реканализации: внутривенной тромболитической терапии и внутрисосудистой тромбоэмболэктомии. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза ГТ. Разобраны альтернативные механизмы, лежащие в основе развития ГТ. Показано, что вероятность ГТ повышается при обширных церебральных ишемических очагах, наиболее часто ассоциированных с кардиальными источниками эмболии. Представлена роль спонтанной и медикаментозно индуцированной артериальной реканализации церебральных артерий в генезе ГТ. Отмечено, что артериальная реканализация не является обязательным условием для возникновения ГТ инфаркта мозга. Показано, что выраженность последствий ГТ определяется продолжительностью и степенью ишемии мозговой ткани. Обоснована необходимость целенаправленного поиска предикторов ГТ. Представлена классификация типов ГТ и критерии их верификации. Изучены факторы риска и шкалы, применяемые для прогнозирования ГТ. Факторы риска ГТ объединены в несколько групп: клинические, лабораторные, генетические, нейровизуализационные. Проведен их сравнительный анализ и оценена практическая значимость.

В обзоре представлены обоснования важности исследований реактивности сосудов головного мозга, классификация цереброваскулярной реактивности (ЦВР) и пороговые значения количественных показателей фазы резерва и ауторегуляции мозгового кровотока у здоровых добровольцев, особенности состояния ЦВР при артериальной гипертензии в зависимости от клинического течения, суточного профиля артериального давления, наличия коморбидной патологии, данные о возможности коррекции нарушений ЦВР. Приводятся доказательства значимости оценки ЦВР для диагностики латентной недостаточности мозгового кровообращения, прогнозирования цереброваскулярных осложнений, контроля эффективности и безопасности медикаментозных и инструментальных методов лечения артериальной гипертензии при нарушении ЦВР.

Обзор посвящен анализу взаимосвязей между патологией околощитовидных желез (ОЩЖ) и заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС). Наличие рецепторов к паратиреоидному гормону (ПТГ) в миокарде и сосудистой стенке делает возможным влияние как ПТГ, так и кальция на ССС и объясняет высокую частоту заболеваний сердца и сосудов среди больных с патологией ОЩЖ. Анализ литературных данных, опубликованных в последние годы, позволяет говорить о наличии не только прямых, но и дополнительных механизмов повреждения сердца и сосудов, реализуемых через инсулинорезистентность, повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных первичным гиперпаратиреозом. Вместе с тем снижение уровня кальция и ПТГ при гипопаратиреозе также ассоциировано с увеличением сосудистой жесткости, развитием раннего атеросклероза и нарушениями ритма сердца, что негативно сказывается на качестве жизни этих больных. Понимание патогенетических механизмов повреждения ССС позволит расширить обследование больных с заболеваниями ОЩЖ и обосновать необходимость динамического наблюдения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Надеемся, что представленная в обзоре информация будет интересна не только эндокринологам и кардиологам, но и врачам смежных специальностей.

В статье показаны исторические предпосылки к появлению и последующему развитию комбинированной терапии артериальной гипертензии (АГ) от момента создания многокомпонентного препарата до современных фиксированных комбинаций как наиболее эффективного подхода в лечении данного заболевания. Преамбулой в создании данной концепции послужили исследования отечественного терапевта, академика АМН СССР А. Л. Мясникова, которому принадлежит приоритет в разработке и создании комбинированного препарата депрессин для лечения гипертонической болезни. Развитие фармакологии как науки и достижения фармацевтических технологий способствовали расширению диапазона возможных комбинаций лекарственных препаратов для терапии АГ, а открытие новых разнонаправленных патофизиологических механизмов становления повышенного артериального давления (АД) привело к пониманию необходимости применения комбинированных препаратов в клинической практике. Несомненными преимуществами комбинированной терапии АГ перед монотерапией являются: быстрое достижение целевого уровня АД, низкая частота тахифилаксии, более длительно сохраняющийся гипотензивный эффект, отсутствие необходимости смены препаратов, повышение комплаенса, эффективная органопротекция и снижение кардиоваскулярного риска, положительное и/или нейтральное воздействие на основные параметры метаболизма, снижение частоты и выраженности побочных эффектов. Учитывая широкую распространенность в популяции АГ, ее высокую медицинскую и социальную значимость, важнейшее значение как фактора риска атеросклероза, необходимой представляется разработка новых комбинированных отечественных препаратов для терапии АГ и включение их в список жизненно важных лекарственных средств, повышение доступности этих препаратов для населения на основе программ льготного обеспечения.

Актуальность. Помимо клинических, эпидемиологических, политических аспектов, ситуация пандемии имеет и клинико-психологический аспект, поскольку предпринимаемые меры противодействия инфекции неизбежно создают непривычные условия жизнедеятельности для большого количества людей. Переживание стресса сопровождается изменением вегетативно-гуморального регулирования и, в итоге, приводит к ряду соматических сдвигов в организме. В ряду маркеров стрессового состояния отмечаются нарушения сна, изменение аппетита, желудочно-кишечные расстройства, головные боли, боль в груди, одышка, боли в теле, головокружение, онемение, колебания артериального давления, нарушения сна, панические атаки, депрессивные и суицидальные тенденции.

Цель исследования. Авторы данной работы предположили, что предиктором успешного разрешения экзистенциального кризиса с точки зрения не только сохранения психического и соматического здоровья, но и обретения опыта глубокого самосовершенствования, усиления личности и потенциала совладания с жизненными трудностями является жизнестойкость. Она включает в себя совладание на всех уровнях функционирования — физическом, психологическом, социальном и экзистенциальном. Последний определяет само восприятие действительности как вызов сложности, требующий совладания, и регулирует жизнестойкие навыки на всех остальных уровнях. В качестве эмпирического критерия оценки совладания со стрессом использовался показатель качества сна, являющийся и индикатором, и антистрессовым ресурсом функционирования организма. Гипотезой исследования стало предположение о значимых различиях в психологическом содержании жизнестойкости у лиц с выраженной ситуативной инсомнией и без нарушений сна в период пандемии.

Материалы и методы. Для оценки этой гипотезы в период самоизоляции в связи с пандемией СOVID-19 (апрель–май 2020 года) было проведено эмпирическое исследование на рандомизированной выборке 93 человек с использованием клинико-психологических методик.

Результаты. В результате проведенного исследования выявлены значимые различия в психологическом содержании жизнестойкости, составившие клинико-психологические особенности респондентов с нормальным сном и выраженной инсомнией в период пандемии.

Выводы. Психологическое содержание жизнестойкости респондентов без нарушений сна в период пандемии может быть рассмотрено в качестве сложных и зрелых механизмов саморегуляции личности, позволяющих сохранять психическое и соматическое здоровье, работоспособность, способность к развитию. Выявленные особенности могут быть использованы в качестве психотерапевтических мишеней в работе с пациентами на разных этапах воздействия стрессогенных факторов.

Актуальность. При длительном течении артериальной гипертензии происходят структурно-функциональные изменения в мембранах клеток. Преобладание сфероцитарных клеток красной крови при гипертонической болезни (ГБ) в связи с низкой деформируемостью их мембраны может приводить к дальнейшему ухудшению перфузии на уровне микроциркуляторного русла и развитию кислородного голодания тканей. Представляется важным как можно раньше оценить степень нарушения газообмена в органах и тканях при ГБ для выбора правильной и своевременной тактики лечения пациентов с данным заболеванием. В настоящее время для оценки способности эритроцитов к деформируемости в условиях клинических подразделений необходимо иметь специальное оборудование, определенные условия и соответствующую квалификацию специалиста.

Материалы и методы. Нами разработан способ оценки деформируемости мембраны эритроцитов у пациентов с ГБ. Метод включает в себя измерение артериального давления у пациента, подготовку образцов периферической крови, исследование липидограммы, измерение эритроцитарных параметров на гематологическом анализаторе с расчетом показателя сферичности эритроцитов и показателя деформируемости по предложенной формуле.

Выводы. Данный способ позволяет своевременно установить нарушение системной микроциркуляции у пациентов с ГБ. Предлагаемый метод предназначен для патофизиологов, терапевтов, кардиологов, специалистов клинической лабораторной диагностики, а также при проведении научных исследований.

Цель исследования — определить с помощью спектра традиционных факторов риска (ФР) и клинико-инструментальных методов исследования наиболее неблагоприятные предикторы развития субклинического каротидного атеросклероза у лиц, работающих в условиях вахты в Арктике.

Материалы и методы. В период с 2010 по 2012 годы на базе Филиала «Медико-санитарная часть» ООО «Газпром Добыча Ямбург» (поселок Ямбург, 68º с. ш.) проведено обследование 424 мужчин в возрасте 30–59 лет, отобранных случайным образом из числа лиц, работающих в поселке Ямбург вахтовым методом и прошедших профилактический медицинский осмотр (n = 1708). Пациенты были разделены на группы по уровню артериального давления (АД): 294 человека с артериальной гипертензией (АГ) 1–2-й степени с АД > 140/90 мм рт. ст. (группа «АГ») и 130 человек с АД < 140/90 мм рт. ст. (группа «АГ0»); по наличию или отсутствию атеросклеротической бляшки (АСБ) в сонных артериях (СА): (группа «АСБ»), (группа «АСБ0») соответственно. Группы не различались по возрасту, по длительности общего северного стажа работы и по длительности стажа работы вахтой. Выполнено ультразвуковое исследование СА с определением наличия (отсутствия) АСБ и степени стеноза по методу NASCET; проведено суточное мониторирование АД (СМАД); биохимическое исследование крови с определением липидного спектра, уровня глюкозы, креатинина; проведен анализ традиционных ФР.

Результаты. Частота выявления АСБ в СА у лиц с АГ определялась значимо выше, чем у лиц с нормальным АД одной возрастной группы: 58 % (170 из 294), доверительный интервал (ДИ) (56–60 %) против 16 % (21 из 130), (ДИ 14–20 %) р < 0,0001). Группы значимо различались по характеру питания (р = 0,003), по курению (р = 0,046), низкой физической активности (р = 0,007), избыточной массе тела (р < 0,0001), лица с АГ значимо опережали пациентов с нормальным АД. По результатам многофакторного анализа, методом пошагового включения были отобраны три переменных с наиболее значимой совокупностью предикторов развития АСБ: ДАД24 (p < 0,0001), глюкоза (p = 0,017), общий холестерин (p = 0,049), связанных с наличием АСБ в СА, с процентом верного предсказания 75,9 %. Получена линейная функция: F = –7,664 + 0,225 × Хол + 0,366 × Глю + 0,057 × ДАД24, где переменная «Хол» — уровень общего холестерина в крови в ммоль/л; «Глю» — уровень глюкозы в крови в ммоль/л; «ДАД24» — среднесуточное диастолическое давление. Из полученной модели следует, что увеличение ДАД24 на 1 мм рт. ст. влечет за собой увеличение риска развития АСБ в СА на 5,9 %, отношение шансов (ОШ) = 1,059 (95 % ДИ: 1,033; 1,087); увеличение уровня глюкозы и общего холестерина на 1 ммоль/л увеличивает риск на 44,1 % и 25,2 % соответственно: ОШ = 1,441 (95 % ДИ: 1,084; 1,966) и ОШ = 1,252 (95 % ДИ: 1,010; 1,565).

Заключение. Полученные данные позволяют определить наиболее неблагоприятные предикторы развития АСБ в СА и потенциально могут служить руководством для прогнозирования риска, ранней диагностики и медикаментозного вмешательства с целью предотвращения последующих сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, работающих в условиях вахты в Арктике.

В последнее время в структуре инсульта все более значимая доля отводится кардиоэмболическому (КЭ) подтипу. В связи с этим возникает вопрос о причинах КЭ инсульта на современном этапе. Клинический опыт свидетельствует, что наличие коморбидных расстройств оказывает большое влияние на течение заболевания, его раннюю диагностику, терапию и прогноз. При этом данные о структуре КЭ инсульта и коморбидных состояниях немногочисленны и противоречивы.

Целью работы было изучение этиологической структуры КЭ инсульта и его коморбидности на основе работы Регионального сосудистого центра.

Материалы и методы. В исследование включены 62 больных в остром периоде ишемического инсульта в возрасте от 44 до 96 лет. Для оценки ожидаемого риска инсульта за год у обследованных больных была использована шкала CHA2DS2-VASc. Результаты исследования свидетельствуют, что в этиологической структуре КЭ инсульта доминирует фибрилляция предсердий, затем следует острый инфаркт миокарда. Установлено, что, по сравнению с атеротромботическим инсультом, КЭ инсульт отличается более высоким индексом коморбидности, что, видимо, является одним из факторов, ухудшающим его прогноз. Определение суммарного балла по шкале CHA2DS2-VASc у пациентов, перенесших КЭ инсульт, показало высокий риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения.

Заключение. В связи с вышесказанным необходим междисциплинарный подход к диагностическому и лечебному процессу с участием кардиолога и невролога для повышения эффективности терапии и улучшения прогноза заболевания.