Preview

Артериальная гипертензия

Расширенный поиск
Том 26, № 1 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18705/1607-419X-2020-26-1

Обзоры и лекции

6-14 83
Аннотация

Достижения современной медицины и ряд других факторов привели к повышению общей продолжительности жизни и старению населения, что в совокупности с нездоровыми привычками способствовало росту числа хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Уменьшение бремени ХНИЗ в масштабах мира и каждого отдельно взятого государства является одной из приоритетных областей работы, направленной на повышение качества жизни и благосостояния населения. Как известно, различные программы профилактики и менеджмента заболеваний данной группы вносят неодинаковый вклад в эффективность и стоимость этой борьбы. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала решения, оптимальные по затратам, и другие рекомендуемые мероприятия по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними. Для каждого поведенческого фактора риска и категории заболеваний разработаны меры с оценкой их затратоэффективности. В данном обзоре представленные ВОЗ затратоэффективные и другие меры анализируются с точки зрения их применения на первых трех из шести выделенных уровней: законодательство, средства массовой информации, окружающая среда, сообщество, семья, медицинский специалист. Кроме того, приведены примеры превентивных программ, направленных на борьбу с курением и употреблением сахаросодержащих напитков, а также повышение физической активности населения.

15-26 88
Аннотация

Повышение артериального давления (АД) является ведущим фактором риска преждевременной смерти и одним из важных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), причем значительное повышение риска наблюдается начиная с уровня систолического АД около 140 мм рт. ст. Тактика антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с ИБС представлена как в европейских, так и в российских рекомендациях по АГ. В ряде наблюдательных исследований, метаанализов, специальных анализов подгрупп пациентов с АГ и ИБС крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) выявлено существование J-образной связи между достигнутым уровнем АД и повышенным риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Для более детального освещения проблемы в данной статье представлен обзор современной литературы в отношении целевых значений АД у больных АГ и ИБС, включая пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и пациентов, перенесших процедуры реваскуляризации. Рассмотрены данные крупных исследований и метаанализов, оценивающие взаимосвязь более интенсивного по сравнению с менее интенсивным контролем АД со снижением риска развития основных сердечно-сосудистых событий или смертности. Анализ литературы показал, что в группе пациентов старческого возраста недостаточно доказательств преимущества более низких целевых значений АД при сочетании АГ и ИБС, что обусловливает необходимость проведения специально спланированных РКИ, посвященных изучению этого вопроса.  

27-36 52
Аннотация

Учитывая высокий процент инвалидизации и смертности в результате перенесенного инсульта, в настоящее время является перспективным поиск новых возможностей для улучшения ранней диагностики и оптимизации терапевтических подходов. В статье представлен обзор литературы, посвященной изучению NR2-антител к глутаматным N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторам в качестве биомаркера в остром периоде инсульта. Проведенный обзор показал, что данный биомаркер пригоден для определения наличия ишемического процесса в мозге и степени разрушения мозговой ткани, как в первые часы инсульта, так и в динамике. Кроме того, анализ NR2-антител может быть информативен для контроля за течением заболевания в случае увеличения размеров очага, что может способствовать своевременной коррекции лечения и позволит улучшить эффективность проводимой терапии. Важным параметром можно считать прогностический потенциал NR2-антител, что может быть использовано для оптимизации персонифицированного терапевтического подхода. Однако малочисленность исследований NR2-антител в остром периоде инсульта на сегодняшний день требует дальнейшего изучения данного биомаркера.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

37-42 71
Аннотация

Цель исследования — оценить распространенность и влияние на смертность артериальной гипертензии (АГ) и ортостатической гипотонии (ОГ) у супердолгожителей (95 лет и старше) города Москвы.

Материалы и методы. Участниками исследования стали 82 супердолгожителя города Москвы в возрасте от 95 лет и старше (минимальный возраст 95 лет, максимальный — 105 лет), которым на дому была выполнена комплексная гериатрическая оценка мультидисциплинарной командой (врач-гериатр, медицинская сестра и социальный работник). Проспективное наблюдение составило 3 года (36 месяцев).

Результаты. Анамнез АГ отмечен у 78 %. Среднее систолическое артериальное давление (САД) в положении лежа составило 151 ± 27,9 мм рт. ст. (от 100 до 216 мм рт. ст.), а диастолическое артериальное давление (ДАД) 74 ± 12,8 мм рт. ст. (от 44 до 197 мм рт. ст.). ОГ выявлена у 31 % из 61 долгожителя, выполнившего ортостатическую пробу. Наличие ОГ не было ассоциировано с большим приемом антигипертензивных препаратов. В течение 3 лет умерли 44 участника исследования. Уровень артериального давления (АД), анамнез АГ и наличие ОГ не влияли на смертность (р > 0,05).

Выводы. У супердолгожителей выявляются широкий диапазон САД и ДАД, высокая распространенность АГ и ОГ. Уровень АД, наличие АГ и ОГ не влияли на смертность в течение 3 лет. Необходимо проведение дополнительных исследований для лучшего понимания состояния здоровья долгожителей и факторов, влияющих на прогноз.

43-52 74
Аннотация

Эпидемиология артериальной гипертензии (АГ) и особенности ее лечения в Российской Федерации неоднократно оценивались в ходе исследований с различной методологией и в различных когортах. Ситуация в Московском регионе изучена недостаточно.

Цель — исследовать половозрастные особенности АГ и ее фармакотерапии в неорганизованной популяции города Москвы, сопоставив осведомленность пациентов с результатами измерения артериального давления (АД).

Материалы и методы. В городском парке обследовано 532 участника старше 16 лет. С помощью анкетирования собрана информация о поле, возрасте, наличии АГ, особенностях и эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Участникам трехкратно измеряли АД автоматическим тонометром с последующим расчетом средних значений, пальпаторно определяли частоту и ритмичность пульса.

Результаты. Возраст обследованных составил 57 (38–66) лет, 71,1 % женщин. Женщины оказались статистически значимо старше мужчин (59 (46–67) и 48 (31–61) лет соответственно, рМУ = 0,0001). 42,7 % опрошенных сообщили о наличии АГ; из них АГТ принимали 62,5 %; как эффективную ее оценили 79,7 % от получающих АГТ, или 49,8 % пациентов с АГ. Самостоятельно в домашних условиях АД измеряли 43,7 % опрошенных (частоты усреднены по полу и возрасту). При измерении АД оптимальные значения выявлены в 29,7 %, нормальные — в 22,6 %, высокие нормальные — в 15,2 %, АД > 140 и/или 90 мм рт. ст.   — в 32,6 % (частоты усреднены по полу и возрасту). Значения АД > 140 и/или 90 мм рт. ст. были зафиксированы у 48,8 % пациентов с АГ (8,7 % от всех обследованных) и у 16,4 % участников, сообщивших об отсутствии у них АГ; у 49,5 % получавших АГТ и 46,9 % не получавших АГТ; у 39,6 % участников, оценивавших АГТ как эффективную и 75,5 % считавших АГТ неэффективной. 63,4 % участников, принимавших АГТ, назвали принимаемые препараты. Из них 65,3 % получали монотерапию, 27,1 % — два препарата и 7,6 % — три препарата, фиксированные комбинации получали лишь 17 %. Значения АД и частота выявления АГ не были связаны с количеством принимаемых препаратов.

Заключение. При обследовании неорганизованной популяции города Москвы усредненная по полу и возрасту частота выявления АД > 140 и/или 90 мм рт. ст. составила 32,6 %. У 8,7 % обследованных значения АД, превышающие нормальные, зафиксированы впервые. Только 62,5 % пациентов с ранее диагностированной АГ получали АГТ. У 39,6 % пациентов, считавших получаемую АГТ эффективной, зарегистрировано АД > 140 и/или 90 мм рт. ст. АГТ не была связана с меньшей частотой выявления АГ или меньшими значениями АД, что может быть следствием неоправданно частого применения монотерапии и редкого использования фиксированных комбинаций.

53-63 47
Аннотация

Цель исследования — изучить взаимосвязь гемодинамических, гормональных и метаболических изменений с повышением артериального давления (АД) у женщин после индукции суперовуляции при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО).

Материалы и методы. Обследовано 80 женщин в возрасте от 25 до 38 лет (средний возраст 32,3 ± 3,6 года). Все пациентки проходили ЭКО в центре репродуктивных технологий СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Суточное мониторирование АД проводилось дважды: перед индукцией суперовуляции при ЭКО и в первые сутки после данной манипуляции.

Результаты. После индукции суперовуляции у 52,5 % женщин произошло повышение среднедневного АД ≥ 135/85 мм рт. ст., а у 13,8 % — повышение средненочного АД ≥ 120/70 мм рт. ст. У женщин с исходно повышенным среднедневным АД относительный риск его дальнейшего повышения в первые сутки после индукции суперовуляции составил 1,46 (95-процентный доверительный интервал (95 % ДИ) 0,79–2,68) по сравнению с женщинами, имевшими нормальный профиль среднедневного АД. У женщин с исходно повышенным средненочным АД относительный риск его дальнейшего подъема после индукции суперовуляции составил 1,16 (95 % ДИ 1,06–1,27). Повышение уровня АД после индукции суперовуляции может быть связано с возрастом, женским фактором бесплодия, наличием в анамнезе хронических заболеваний мочеполовой системы, изменением метаболического профиля (повышение уровня общего холестерина, мочевины, креатинина, глюкозы, эстрадиола, снижение уровня тиреотропного гормона), нарушениями сердечного ритма, эпизодами апноэ/гипопноэ во сне, повышением частоты сердечных сокращений, усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Заключение. В связи с неблагоприятным влиянием индукции суперовуляции на суточный профиль АД в период планирования экстракорпорального оплодотворения необходимо выявлять и модифицировать факторы риска повышения АД. Это позволит заблаговременно подготовить женщину к предстоящей процедуре и избежать неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Женщины с гипертензивной реакцией, наблюдавшейся после индукции суперовуляции, нуждаются в динамическом контроле АД для определения терапевтической тактики.

64-74 46
Аннотация

Цель исследования — определить гендерные отличия субклинического каротидного атеросклероза (СКА) и оценить взаимосвязь ремоделирования сердца и сонных артерий с результатами нагрузочного теста у вахтовых рабочих в Арктике.

Материалы и методы. В течение года в рамках медицинского осмотра обследовано 743 мужчины и 213 женщин, сопоставимых по возрасту и уровню артериального давления (АД), практикующих вахтовый труд в условиях Арктики. Выполнены ультразвуковые исследования сонных артерий (СА), сердца (ЭхоКГ), тесты с дозированной физической нагрузкой — тредмилэргометрия (ТМЭМ) и суточное мониторирование АД (СМАД).

Результаты. В условиях арктической вахты диффузное утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) одинаково часто определялось у мужчин и женщин и было связано с возрастом. Атеросклеротические бляшки (АСБ) в СА у мужчин выявлялись в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин утолщение КИМ коррелировало с возрастом, продолжительностью вахтового стажа и уровнем АД, а наличие АСБ, кроме этого, было ассоциировано с типом ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), типом суточного профиля АД и слабо связано с результатами теста ТМЭМ. У женщин на структурные изменения СА влияли только фактор возраста и тип ремоделирования ЛЖ. У пациентов с артериальной гипертензией у 34,9 % мужчин и у 42,1 % женщин в процессе СМАД выявлялось нормальное среднесуточное АД. Лог-линейный анализ показал зависимость АСБ в просвете СА от уровня среднесуточного АД у мужчин на 19,5 %, у женщин — на 1,1 %.

Заключение. В условиях арктической вахты СКА имеет существенные гендерные различия и выявляется в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, одинаково зависит от возраста, типа суточного профиля АД и незначительно от уровня офисного и среднесуточного АД, значимо взаимосвязан с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием ЛЖ и слабо связан с результатами ТМЭМ-теста. Необходимы дальнейшие исследования с целью установления ключевых детерминант в формировании атеросклеротического процесса для уменьшения сердечно-сосудистого риска у вахтовых рабочих в Арктике.

75-84 69
Аннотация

Цель исследования — изучить влияние достижения целевых значений общего холестерина (ОХС) и ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) на параметры локальной сосудистой ригидности и развитие симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Материалы и методы. В исследование включено 80 больных ИМпST в возрасте от 35 до 65 лет. На 7–9-е сутки ИМпST, 24-й и 48-й неделях лечения аторвастатином 40–80 мг пациентам определяли уровень липидного спектра и мозгового натрийуретического пептида (BNP). Также проводили ультразвуковое исследование общих сонных артерий с применением технологии высокочастотного сигнала RF. С помощью различных методик анализировали клинические симптомы ХСН. В зависимости от эффективности лечения аторвастатином больные были разделены на 2 группы: 40 человек, достигших целевого уровня ХС ЛПНП (группа высокоэффективной терапии, ВЭТ), и 37 больных, не достигших целевых значений ХС ЛПНП (группа относительно эффективной терапии, ОЭТ).

Результаты. У больных, достигших целевых значений ХС ЛПНП, исходные значения BNP составили 115,2 пг/мл, в результате лечения выявлен регресс на 34,5 % (р = 0,03). В группе ОЭТ значимой динамики не было. При ВЭТ отмечено снижение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), улучшение параметров растяжимости, уменьшение локальной скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), а также индекса жесткости общих сонных артерий. По результатам теста с шестиминутной ходьбой только больные группы ВЭТ продемонстрировали увеличение толерантности к физической нагрузке уже с 24-й недели (р = 0,04). Также у лиц, не достигших целевого уровня ХС ЛПНП, отмечено снижение качества жизни на 27,4 % (р = 0,03). У пациентов группы ВЭТ отрицательной динамики не выявлено.

Заключение. В настоящем исследовании показано, что достижение целевых значений ХС ЛПНП у больных, перенесших ИМпST, в отдаленном периоде сопровождалось не только значимым улучшением параметров локальной ригидности магистральных артерий и снижением уровня BNP, но и более благоприятным течением развившейся ХСН.

94-106 44
Аннотация

Цель исследования — оценить динамику функционального состояния почек у больных резистентной артериальной гипертензией (РАГ) после процедуры радиочастотной аблации (РЧА) почечных симпатических нервов в зависимости от степени снижения центрального и периферического артериального давления (АД) и исходного состояния почек.

Материалы и методы. В исследование включены 22 человека с РАГ (9 мужчин), средний возраст 56,1 ± 10,2 года, прошедшие процедуру РЧА симпатических нервов почек (Symplicity RDN System, Medtronic, США). Пациентам проводились измерения «офисных» значений АД, суточное мониторирование АД (СМАД) (Spacelabs, США), оценка центрального аортального давления (ЦАД) (Sphygmocor, AtCor Medical, Австралия), ультразвуковая допплерография почечных артерий (УЗДГ), измерение цистатина С и креатинина в сыворотке крови, уровня альбуминурии и маркеров поражения почек в суточной моче — L-FABP (печеночная форма белка, связывающего жирные кислоты) и KIM-1 (молекула повреждения почек 1-го типа) и NGAL (липокалин) исходно и спустя 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после РЧА симпатических нервов почек. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводился по уровню креатинина и цистатина С сыворотки крови при помощи расчетной формулы CKD-EPI.

Результаты. В зависимости от степени снижения уровня АД после процедуры все пациенты были распределены на 3 группы: 1 — повышение АД выше 0 мм рт. ст.; 2 — снижение АД от 0 и до –30 мм рт. ст.; 3 — снижение АД ниже 31 мм рт. ст. Спустя 3 месяца наблюдения отмечалось повышение уровня цистатина С в крови в группе с избыточным снижением среднесуточных значений систолического АД (САД) (1,06 ± 0,41; 0,93 ± 0,18 и 1,22 ± 0,23 нг/мл; F = 2,882; р = 0,04) и повышение уровня KIM-1 при снижении «офисных» значений диастолического АД (ДАД) (2,18 ± 1,94; 1,53 ± 1,02 и 4,41 ± 0,97 пг/мл; F = 3,663; р = 0,03). Через 6 месяцев — повышение уровня креатинина крови при снижении среднесуточного САД (78,3 ± 3,7; 88,2 ± 6,8 и 142,0 ± 8,8 мкмоль/л; F = 61,987; р = 0,004) и центрального аортального диастолического АД (ЦАДд) (83,4 ± 8,2; 82,0 ± 8,0 и 142,0 ± 9,4 мкмоль/л; F = 23,476; р = 0,01), а также повышение уровня L-FABP мочи при выраженном снижении «офисных» значений ДАД (3531,3 ± 1795,0; 997,5 ± 1096,8 и 7351,7 ± 3297,0 пг/мл; F = 12,103; р = 0,002).

Заключение. Повышение исследуемых биомаркеров и снижение функции почек у пациентов после выполнения операции может быть связано с агрессивным снижением уровня АД, в связи с чем можно предположить возникновение феномена J-образной кривой в отношении почек.

107-118 72
Аннотация

Актуальность. Доказано, что даже незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации приводит к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — основной причины гибели пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Важной патофизиологической основой ССЗ при дисфункции почек (ДП) является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Распространенность ГЛЖ у пациентов с ХБП С2–4 по разным данным составляет 50–70 % и достигает 95 % к началу диализа, что значительно превышает число случаев в общей популяции (15–21 %). Известные гемодинамические факторы, ассоциированные с хроническим повреждением почек,   — артериальная гипертензия (АГ), активность ренинангиотензиновой системы, анемия, задержка жидкости, натрия и прочие — во многом объясняют высокую распространенность ГЛЖ в популяции пациентов с ХБП. Тем не менее, учитывая многочисленные системные метаболические и эндокринные изменения, развивающиеся по мере прогрессирования ХБП, очевидно существование дополнительных негемодинамических механизмов ремоделирования миокарда (РМ). Выполненное исследование посвящено анализу взаимосвязей между физиологическими/гистологическими характеристиками РМ и лабораторными показателями кальций-фосфатного обмена на начальных стадиях экспериментальной ДП.

Материалы и методы. Исследованы четыре группы крыс линии SHR (спонтанно гипертензивные крысы) (n = 35): крысы с нефрэктомией (НЭ) 3/4 и сроком наблюдения 1 месяц (НЭ(1), n = 9), НЭ 5/6 и сроком наблюдения 2 месяца (НЭ(2), n = 8), ложнооперированные (ЛО) животные со сроками наблюдения 1 (ЛО(1), n = 9) и 2 (ЛО(2), n = 9) месяца. У всех экспериментальных животных рассчитывали индекс массы миокарда (ИММ), измеряли систолическое артериальное давление (АД), протеинурию, концентрации креатинина (Cr), общего кальция (Са) и неорганического фосфата (Pi), 25-гидроксивитамина D (25OHD) и паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови, выполняли светооптическое исследование миокарда.

Результаты. Модели соответствовали начальным стадиям ХБП. Концентрации общего Са, Pi и ПТГ в сыворотке крови значительно не изменялись (p = 0,066, p = 0,051, p = 0,15 соответственно), концентрация 25ОНD была ниже в группе НЭ(2) по сравнению с контролем (p = 0,015). У животных с НЭ наблюдали более высокие значения ИММ (p = 0,008). Увеличение толщины кардиомиоцитов (КМЦ) происходило у животных с НЭ при сроках наблюдения 1 (p = 0,010) и 2 месяца (p = 0,002), интерстициальный (ИФ) и периваскулярный (ПФ) фиброз были более выражены у животных с НЭ и сроком наблюдения 2 месяца (р = 0,017, р = 0,004 соответственно). Толщина КМЦ, выраженность ИФ и ПФ миокарда увеличивались по мере роста АД (r = 0,39, p = 0,038; r = 0,47, p = 0,026; r = 0,49, p = 0,031), концентрации Cr в сыворотке (r = 0,68, p = 0,001; r = 0,61, p = 0,003; r = 0,69, p = 0,001) и снижения концентрации 25OHD в сыворотке крови (r = –0,45, p = 0,047; r = –0,50, p = 0,020; r = –0,52, p = 0,012). При множественном линейном регрессионном анализе было показано, что уровень 25ОНD является независимым предиктором фиброза миокарда (ИФ: β = –0,38 ± 0,18, p = 0,047, ПФ: β = –0,34 ± 0,15, p = 0,032).

Заключение. В условиях АГ начальные стадии хронической ДП ассоциированы со снижением 25-гидроксивитамина D, гипертрофией КМЦ и фиброзом миокарда. При этом рост клеточного компонента является более ранним событием по отношению к интерстициальному. Полученные данные косвенно свидетельствуют о связи дефицита витамина D с развитием фибропластического РМ.

СТРАНИЦА СОМНОЛОГА

85-93 45
Аннотация

Актуальность. Существуют данные об отрицательном влиянии ночной гипоксемии на прогноз у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). При этом информация о распространенности нарушений дыхания во время сна (НДС) в этой группе больных ограничена.

Цель исследования — изучить наличие и структуру НДС, а также их связь с показателями тяжести основного заболевания в группах пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ.

Материалы и методы. В одноцентровое проспективное исследование включен 31 пациент (45 % мужчин (n = 14), 55 % женщин (n = 17) с ЛАГ и ХТЭЛГ. Всем пациентам проводились комплексная оценка функции внешнего дыхания, полное полисомнографическое исследование, эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование, клинический и биохимический анализы крови, в том числе определение уровня N-терминального натрийуретического пропептида (NT-proBNP) и асимметричного диметиларгинина (ADMA).

Результаты. НДС преимущественно обструктивного характера выявлены у 74,2 % (n = 23) обследованных: из них 38,7 % (n = 12) — легкой степени, 22,6 % (n = 7) — средней степени, 12,9 % (n = 4) — тяжелой степени. Не было выявлено различий между пациентами с наличием НДС и показателями тяжести ЛАГ и ХТЭЛГ. Выявлена связь между индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) и показателем ремоделирования камер сердца по данным ЭхоКГ: между ИАГ и конечно-диастолическим размером левого желудочка (ρ = 0,54; р = 0,005); отрицательная взаимосвязь обнаружена между показателем соотношения размеров правого и левого желудочков сердца (ПЖ/ЛЖ) и ИАГ (ρ = –0,41; р = 0,05). Низкий средний уровень сатурации кислородом периферической крови в обследованной группе (90,7 %) был ассоциирован с повышенным уровнем NT-proBNP (ρ = –0,40; р = 0,035). Повышение уровня ADMА регистрировалось у всех пациентов, но не было ассоциировано с показателями тяжести НДС (χ2 = 2,97; р = 0,085).

Выводы. Показана высокая встречаемость НДС у больных ЛАГ и ХТЭЛГ, при этом наличие НДС не ассоциировано с тяжестью легочной гипертензии. Были обнаружены взаимосвязи между рядом показателей тяжести НДС и ЭхоКГ показателями ремоделирования левых камер сердца. Тяжесть ночной гипоксемии в обследованной группе ассоциирована с повышением уровня NT-proBNP, что согласуется с представлением об отрицательном прогностическом значении ночной гипоксемии у больных ЛАГ и ХТЭЛГ.

 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1607-419X (Print)
ISSN 2411-8524 (Online)